MDT+模式下自體富血小板聚集法治愈4期壓力性損傷患者一例

姜永慧 陳奕君 楊梅 楊洋

一、引言

壓力性損傷又稱壓瘡、壓力性潰瘍，褥瘡。壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位，或與醫療器械等相關，其可以表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。壓力性損傷是由強烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力所致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能受到微環境、營養、灌注、并發癥以及軟組織自身狀態的影響。有研究顯示，住院患者壓力性損傷發生率為9.8-19.7%[2 ]。壓力性損傷不到2小時就可以發生，而徹底治愈需要3-5個月，壓力性損傷的治療難度大、花費高，給患者帶來痛苦。臨床醫護人員積極尋求治療壓力性損傷的方法，旨在促進壓力性損傷傷口早日痊愈，促進患者早日康復，早日回歸家庭，回歸社會。

二、病例介紹

患者男，75歲，因“發現血糖升高7年，畏寒發熱2天”于2020年3月27日入院。該患者8年前開始出現“口齒遲鈍”，后漸加重 ，7年前，被明確診斷為“2型糖尿病”，后即開始服用“降糖藥物”近5年不能言語，且出現動作僵硬，進行性加重，近3年長期臥床，生活完全不能自理，但既往均無明確診斷，未就醫治療，3年前患者于康養中心托管，托管期間雙側臀部出現“壓力性損傷”，后經久不愈，壓力性損傷面積增大，本次入院前曾因血糖控制不佳、肺部感染、受壓區壓力性損傷伴感染多次入院，其他癥狀得到控制但是壓力性損傷未痊愈，2天前，患者無明顯誘因出現畏寒發熱，最高體溫39℃，伴多汗，咳嗽咳痰，入院診斷為：1、2型糖尿病2、2型糖尿病伴有多個并發癥3、糖尿病性周圍神經病變4、腦血管病后遺癥5、老年癡呆6、慢性支氣管炎急性發作7、骨質疏松 8、慢性胃炎9、受壓區4期壓力性損傷。患者全身多處多期壓力性損傷分別位于雙側髖部、骶尾部、雙側肘部等處，其中以雙側髖部最為嚴重，傷口上有黑色痂殼覆蓋，根據國際NPUAP/EPUAP分期該患者雙側髖部壓力性損傷屬于無法分期。因患者為老年患者，創面較大（18*12cm）并伴有波動感，經過清創可見骨骼暴露，傷口四周伴有10-15cm不等的潛行，且基礎疾病復雜，故啟動MDT診療模式。經內分泌科、營養科、皮膚科、檢驗科、院感科、康復科等多學科討論后針對患者壓力性損傷決定采用MDT+模式下自體富血小板聚集法進行治療。

三、方法

1.傷口管理

首先運用傷口管理TIME原則對傷口進行管理，對無法分期的壓力性損傷進行銳器清創，留取分泌物培養，并運用碘伏紗布覆蓋創面進行自溶性清創（圖1.），全身運用抗生素控制感染，保持傷口濕潤平衡，改善傷口血供，平穩控制血糖，進行營養支持、下肢功能鍛煉防止深靜脈血栓及肌肉廢用性萎縮，加強基礎護理，預防新發壓力性損傷。待傷口床為紅色肉芽期（圖2），告知患者及家屬該操作詳細步驟及風險并簽署知情同意書后開始進行自體富血小板聚集法治療準備。

2.自體富血小板凝膠制備

傷口換藥時，運用注生理鹽水法計算創面體積（即所需血小板體積），按照所需血小板體積與靜脈全血1：10比例，抽取適量患者外周靜脈血送檢驗科進行差數離心得到血小板。

3.壓力性損傷治療

將所得血小板與10%葡萄糖酸鈣溶解血凝酶溶液（1：2000u） 以10：1的比例，經醫用三通管注入傷口床充分混合形成凝膠，包扎傷口，保持傷口朝上2小時，防止凝膠溢出，每三天更換一次敷料，15天為一個療程。患者于2020年4月1日進行首次自體富血小板聚集法治療，于4月16 日評估該法有效并于當日進行第二次治療;于4月23日更換敷料時傷口肉眼生長良好，于5月6日換藥時傷口痊愈。評估可繼續行自體富血小板聚集法治療對側髖部壓力性損傷，并于5月7日行第三次治療。進行三次自體富血小板聚集法治療后，患者雙側髖部壓力性損傷痊愈（圖3），生命體征平穩，安排出院，門診隨訪。

1.老年患者在托管中心或居家照護壓力性損傷發生率高，壓力性損傷各期的百分率以3期及以上分期為多見，大多數長期臥床患者長期固定部位受壓，且大小便失禁使受壓區潮濕導致壓力性損傷反復或經久不愈，甚至導致創面面積增大、深度加重、感染，加之大多數老年人基礎疾病較多，營養攝入不足等，雖然目前有很多種預防措施，但仍無法達到零壓力性損傷發生率。壓力性損傷發生不僅延長患者病程、增加患者經濟負擔，增加患者家屬照顧困難，有的甚至僵化醫患關系，故快速有效治療壓力性損傷的手段是非常必要的，目前國內外已有很多不同的壓力性損傷治療方法，包括VSD，新型敷料的運用等[3]。自體富血小板血漿是自體全血經離心后的血小板濃縮物，含有高濃度的多種生長因子及纖維蛋白，可促進肉芽生長和上皮爬行，避免排異反應[1]。簡言之就是用自己的血療自己的傷。

2.壓力性損傷不到2小時就可以發生，愈合則需要3-5個月，多數壓力性損傷患者有糖尿病、高血壓、心臟病、COPD等基礎疾病，用傳統的方法即使采取積極的手段管理，也可能會無法達到預期效果。加之患者有多種并存病成為影響患者壓力性損傷愈合的因素，壓力性損傷經久不愈反過來成為導致感染的因素影響患者預后和生活質量。運用MDT+模式下自體富血小板聚集法治療壓力性損傷，能夠有效縮短傷口愈合時間，促進傷口早日痊愈，幫助患者早日康復，早日回歸家庭，回歸社會，提高生活質量。故值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]饒忠，周紅菊.自體富血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍的初步研究[J].中國現代醫學雜志，2009，19（20）：3142-3144+3147.

[2]謝鳳姣，卜夢茹，周芳芳，梁潔婷，周凌燕，王娟，鐘素華.廣州市某三甲醫院的壓瘡現狀調查及改進措施[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2019，3（03）：105-107.

[3]陸彤，劉佳，芮琳.改良體位預防患者在達芬奇機器人手術中醫療器械相關壓力性損傷的效果觀察[J].護理學報，2020，27（01）：70-72.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2020.01.070.