經(jīng)皮血管鉗捋撥復位聯(lián)合彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸O’BrienⅡ、Ⅲ型骨折的效果

梁志超

橈骨頸骨折是較為嚴重的兒童肘部創(chuàng)傷,主要為兒童摔倒時上肢外展伸直,致使肘關(guān)節(jié)受到持續(xù)外翻應(yīng)力,對肱橈關(guān)節(jié)造成積壓所致?lián)p傷［1］。同時,因兒童橈骨近端骺板未閉合完全,骨折線通向肘關(guān)節(jié)橈骨骨折較少,多為O’BrienⅡ、Ⅲ型骨折,也可能會并發(fā)內(nèi)側(cè)副韌帶與肱骨內(nèi)上髁骨折與尺骨鷹嘴骨折等,若未及時妥當處理可能會影響患肢功能,對遠期預(yù)后造成影響［2］。以往多選擇經(jīng)皮克氏針撬撥復位,雖然具有一定效果,但是極易引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙,日后肘關(guān)節(jié)僵硬,影響預(yù)后［3］。經(jīng)皮血管鉗捋撥復位聯(lián)合彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定是一種新型的術(shù)式,可避免切開復位對橈骨頭血液供應(yīng)的影響,經(jīng)微創(chuàng)置入,也有助于術(shù)后快速恢復患肢功能。本研究將經(jīng)皮血管鉗捋撥復位聯(lián)合彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定用于兒童橈骨頸O’Brien Ⅱ、Ⅲ型骨折治療中,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2020 年10 月收治的60 例兒童橈骨頸O’Brien Ⅱ、Ⅲ型骨折患兒,以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,各30 例。對照組：男18 例,女12 例；年齡4～11 歲,平均年齡(8.15± 1.39)歲；骨折部位：左側(cè)20 例,右側(cè)10 例。觀察組：男19 例,女11 例；年齡5～11 歲,平均年齡(8.09± 1.03)歲；骨折部位：左側(cè)18 例,右側(cè)12 例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：符合兒童橈骨頸O’Brien Ⅱ、Ⅲ型骨折診斷標準,并經(jīng)X 線片證實；年齡12 歲以下；非手術(shù)治療無效；具有手術(shù)指征者。排除標準：有手術(shù)禁忌證者；陳舊性或開放性骨折；術(shù)中經(jīng)皮復位失敗者；合并其他臟器損傷者；肘關(guān)節(jié)畸形者；血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 觀察組采用經(jīng)皮血管鉗捋撥復位聯(lián)合彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定：基于靜脈全身麻醉,取仰臥位,于 C 臂機透視下確認生長板位置,從遠端橈背距骺板 2 cm 處進針,進針時注意切勿損傷神經(jīng)淺支。在橈骨遠端骨皮質(zhì)上進行開孔,置入大小適宜的彈性髓內(nèi)針,使其與橈骨骨面保持垂直,隨后與橈骨縱軸呈30°角進髓腔,并將彈性髓內(nèi)針推入髓腔。應(yīng)用彎血管鉗,于骨折平面入皮,經(jīng)肘后外側(cè)向上入,血管鉗觸及橈骨遠端骨干后,從橈骨骨干朝肘關(guān)節(jié)方向撥,直到有阻擋,此時沿橈骨骨干方向向上提撥,解除骨折斷端嵌插,糾正橈骨頸移位,于透視下對骨折斷端進行觀察,對位對線滿意后,將彈性髓內(nèi)針推動至橈骨頭骨骺,針尖指向肘關(guān)節(jié)橈側(cè)。針尾折彎后剪斷,留5 mm 露出皮質(zhì)外。

對照組采用經(jīng)皮克氏針撬撥復位,術(shù)前準備與觀察組一致。前臂外旋,與透視下進行定位,于骨折平面刺入1 枚克氏針,直徑約2 mm,向下插入橈骨頸遠端。術(shù)者握針尾,以遠折面、橈骨小頭外側(cè)分別為支點及受力點,抬高針尾,針尖端撬撥橈骨小頭,術(shù)者兩手拇指對橈骨頭向尺側(cè)按壓,使其復位,于透視下觀察其復位效果,滿意后置入彈性髓內(nèi)針至橈骨頭骨骺,進一步輔助復位。

1.3 觀察指標及判定標準 ①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)與復位次數(shù)。②評估兩組復位情況,優(yōu)：解剖復位,無活動受限情況；良：屈伸或前臂旋轉(zhuǎn)受限、骨折成角均＜20°；可：屈伸或前臂旋轉(zhuǎn)受限、骨折成角在20～40°；差：患兒活動受限＞40°。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③術(shù)前、術(shù)后1 個月采用Mayo 評分與Cassebaum 評分對患肢功能進行評估,Mayo 評分包括肘關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定及運動功能、日常活動等,總分100 分,分數(shù)越高表示關(guān)節(jié)功能越好；Cassebaum 評分評估屈肘、伸肘、肘關(guān)節(jié)癥狀等,4 分為優(yōu)：屈肘130°,伸肘15°,肘關(guān)節(jié)無明顯癥狀；3 分為良：屈肘120°,伸肘30°,肘關(guān)節(jié)有輕微癥狀；2 分為可：屈肘90～120°,伸肘40°,肘關(guān)節(jié)癥狀明顯；1 分為差：屈肘＜90°,伸肘40°,肘關(guān)節(jié)活動受限。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組,術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、復位次數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較()

表1 兩組手術(shù)指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組復位效果比較 觀察組復位優(yōu)15 例,良 10 例,可4 例,差1 例,優(yōu)良率為83.33%(25/30)；對照組復位優(yōu)10 例,良7 例,可9 例,差4 例,優(yōu)良率為56.67%(17/30)。觀察組優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.079,P=0.024＜0.05)。

2.3 兩組手術(shù)前后患肢功能評分比較 術(shù)前,兩組的Mayo 評分、Cassebaum 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后,觀察組Mayo 評分、Cassebaum 評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后患肢功能評分比較(,分)

表2 兩組手術(shù)前后患肢功能評分比較(,分)

注：與對照組同期比較,aP＜0.05

3 討論

橈骨頸骨折在臨床并不常見,多與橈骨頭骨折伴發(fā),也可單發(fā),骨骺未閉合的兒童為其高發(fā)群體,年齡主要集中在4～12 歲,多為間接暴力作用所致,臨床癥狀包括疼痛、腫脹、垂腕等。橈骨近端在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要作用,近橈骨關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸直接起于橈骨頸中心,若橈骨頭與橈骨頸中心于力線上出現(xiàn)偏移,則可使橈骨頭旋轉(zhuǎn)軸發(fā)生改變,可對其旋轉(zhuǎn)活動造成破壞,使得患兒喪失前臂旋轉(zhuǎn)功能［4］。故臨床治療橈骨頸骨折的主要目的為維持前臂的旋前及旋后活動。

既往臨床多應(yīng)用彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折,術(shù)中旋轉(zhuǎn)復位、固定等操作均于髓腔內(nèi)完成,利于減少對骨折周邊軟組織損傷,從而減少術(shù)后并發(fā)癥［5］。但對嚴重的橈骨頸骨折患兒而言,單獨應(yīng)用彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)難以取得理想復位效果,臨床需輔助復位甚至切開復位,才能取得滿意效果。骨折復位后再植入彈性髓內(nèi)釘可較好維持復位后骨折斷端部位,既往臨床多應(yīng)用經(jīng)皮克氏針撬撥復位,可取得理想復位效果［6］。以克氏針為杠桿,將遠端骨折面、橈骨頭外側(cè)分別作為支點、應(yīng)力點,將橈骨頭向上撬撥至橈骨干中軸線上方,以達到復位的目的［7］。雖然經(jīng)皮克氏針撬撥復位在臨床應(yīng)用較為廣泛,但該方法可一定程度損傷橈骨近端骨骺及關(guān)節(jié)軟骨,不利于患兒預(yù)后。

為減輕手術(shù)創(chuàng)傷、提高治療效果,作者在熟練掌握經(jīng)皮克氏針撬撥復位的基礎(chǔ)上,結(jié)合橈骨近端周邊解剖結(jié)構(gòu)做出了新的嘗試,應(yīng)用經(jīng)皮血管鉗捋撥復位彈性髓內(nèi)針固定治療兒童橈骨頸O’Brien Ⅱ、Ⅲ型 骨折,并取得了較好效果。該術(shù)式操作可行性的理論基礎(chǔ)為：雖然橈骨頭向下方發(fā)生較為嚴重的嵌插畸形,大腦橈骨頸外側(cè)骨膜較為完整,可構(gòu)成連接近遠端的鉸鏈,利用該條鉸鏈可實現(xiàn)捋撥復位,從而達到復位目的［8］。經(jīng)皮血管鉗捋撥復位具有以下優(yōu)勢：①應(yīng)用中彎血管鉗復位不會隨橈骨骨骺造成損傷,只需觸及到橈骨骨干,參照術(shù)前X 線判斷骨折移位方向即可捋撥復位［9］。②血管鉗接觸面較克氏針更大,握持更容易著力,術(shù)中操作更加便捷,可提升手術(shù)精細程度。③術(shù)中依靠血管鉗弧度可沿橈骨遠端骨干向上劃撥,使骨膜鉸鏈復位,而克氏針需插入橈骨頸骨骺方能撬撥,此外克氏針較細、手持不方便,易在手中滑動,反復多次進針容易增加神經(jīng)損傷的風險［10］。本次研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間短于對照組,術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、復位次數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組優(yōu)良率83.33%高于對照組的56.67%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示經(jīng)皮血管鉗捋撥復位彈性髓內(nèi)針固定術(shù)在兒童橈骨頸骨折中應(yīng)用價值較高,利于縮短手術(shù)時間,減少出血量及復位次數(shù)。術(shù)后,觀察組Mayo 評分、Cassebaum 評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示上述術(shù)式可有效提高手術(shù)復位優(yōu)良率,促進患兒患肢功能盡快恢復。

綜上所述,經(jīng)皮血管鉗捋撥復位聯(lián)合彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸O’Brien Ⅱ、Ⅲ型骨折效果滿 意,創(chuàng)傷小,復位效果好,也能促進患肢恢復,值得推廣。