腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的臨床效果

李寶華 張凱 鄧景蕊

急性膽囊炎多因細菌入侵、膽囊管阻塞致炎癥細胞活躍,患者多表現為右上腹陣發性疼痛,并伴明顯的觸痛及腹肌強直［1］。急性膽囊炎患者95%合并膽囊結石,為ACC,ACC 多因結石堵塞膽囊管致膽囊內膽汁大量淤積,進而感染細菌所致。若此類患者早期未及時接受治療,易對其生命安全造成嚴重的影響。傳統開腹膽囊切除術雖有寬闊視野,能充分暴露手術區域,更利于術者操作,降低結石殘留率,但對患者造成的手術創口較大,影響其術后恢復。隨著我國腹腔鏡技術的逐步發展,腹腔鏡膽囊切除術因手術創口小、術中出血量少、安全性高等特點在ACC 的治療中廣泛應用。故本研究針對2018 年1 月～2020 年12 月收治的52 例ACC 患者給予腹腔鏡膽囊切除術治療,效果顯著,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2020 年12 月第二人民醫院普外科收治的103 例ACC 患者為研究對象,采用隨機數字表法分為觀察組(52例)與對照組(51例)。觀察組中男28 例,女24 例；年齡25～63 歲,平均年齡(45.71±8.47)歲；病程1～8 d,平均病程(5.03±1.12)d。對照組中男31 例,女20 例；年齡27～66 歲,平均年齡(48.51±9.03)歲；病程2～10 d,平均病程(6.27±1.45)d。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標準：①患者均符合《2016 世界急診外科學會急性結石性膽囊炎指南》［2］的相關標準；②患者經臨床表現、上腹部CT 檢查確診；③患者均具備手術治療相關指征；④患者及其家屬知情且同意本研究；⑤本研究經本院醫學倫理委員會審核后執行。排除標準：①存在凝血功能障礙及全身性炎性反應綜合征者；②存在上腹部手術史者；③存在嚴重心、腎、肝等重要臟器功能疾病者；④治療依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者實施傳統開腹膽囊切除術治療。幫助患者取平臥位,做氣管插管全身麻醉(全麻)處理后,選擇右側肋緣下方作10 cm 左右的手術切口,再逐層切開至腹腔,通過S 型拉鉤充分暴露手術視野；術者仔細探查腹腔后,觀察結石數量、性質、位置及周圍組織,通過順切與逆切法切除膽囊；手術結束后留置引流管,縫合切口,并給予抗生素預防術后感染。

1.2.2 觀察組 患者實施腹腔鏡膽囊切除術治療。幫助患者取平臥位,行硬膜外麻醉并聯合氣管插管,常規建立12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2氣腹,通過“三孔法”對患者腹部進行穿孔,若操作存在一定困難可增加4 孔；以肋緣及右鎖骨中線交點位置下方約 2 cm 處套管,將無創傷牽引鉗置入,移動膽囊壺腹部后將腔鏡置入,再充分分離后部腹膜,再打開膽囊管前腹膜,準確結扎膽囊管后切斷；打開膽囊三角,結扎膽囊動脈,分離膽囊管,再將結石取出,確認無創面活動性出血后,解除CO2氣腹再關腹。

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組治療效果、胃腸功能恢復情況、炎性因子水平及并發癥發生情況。

1.3.1 治療效果判定標準 痊愈：術后患者臨床癥狀及疼痛感消失,炎癥因子水平恢復正常；顯效：術后患者臨床癥狀及疼痛感顯著改善,炎癥因子水平降低＞90%；有效：術后患者臨床癥狀及疼痛感有所改善,炎癥因子水平降低50%～90%；無效：術后患者臨床癥狀及疼痛感無任何改善或加重,炎癥因子水平降低＜50%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數× 100%。

1.3.2 胃腸道功能 觀察兩組患者術后腸鳴音及排氣恢復正常時間。

1.3.3 炎癥因子 手術前后取患者空腹靜脈血3 ml,充分離心處理后低溫保存,采用全自動生化分析儀(試劑盒由北京中西華大科技有限公司提供)檢測兩組患者TNF-α 及CRP 水平變化情況,檢測過程嚴格按照試劑盒指示說明進行。

1.3.4 并發癥 術后觀察兩組患者腸梗阻、切口感染及膽漏等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為88.46%,高于對照組的66.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者胃腸道功能恢復情況比較 觀察組腸鳴音、排氣恢復正常時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者胃腸道功能恢復情況比較(,h)

表2 兩組患者胃腸道功能恢復情況比較(,h)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組手術前后炎癥因子水平比較 術前,兩組TNF-α、CRP 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,兩組TNF-α、CRP 水平均高于本組治療前,但觀察組低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后炎癥因子水平比較()

表3 兩組手術前后炎癥因子水平比較()

注：與本組術前比較,aP＜0.05；與對照組術后比較,bP＜0.05

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為3.85%,低于對照組的27.45%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

ACC 為普外科常見疾病,該病多因結石在膽囊內形成堵塞,阻礙膽汁引發滯留,由此上升膽汁濃度,對膽囊內膜組織造成損傷并形成炎癥,部分患者還易引發細菌感染,出現右上腹疼痛、惡心嘔吐等癥［3］。傳統開腹膽囊切除術為以往臨床治療ACC 的常用術式,療效確切,但手術創傷較大、術后并發癥較多,故在臨床應用受限［4］。近些年隨著腹腔鏡技術的逐步發展與進步,腹腔鏡膽囊切除術在膽囊疾病中被廣泛應用［5］。腹腔鏡膽囊切除術為微創治療手段,治療ACC 患者時手術切口較小,對患者腹腔臟器影響較小,可有效降低因手術對患者機體造成的應激反應,由此促進患者早日康復［6］。

臨床研究發現,腹腔鏡膽囊切除術治療ACC 具有以下優勢：①通過建立CO2氣腹,可促進腹腔鏡入至腹腔內部進行探查,促進術者實時掌控腹腔內部各臟器具體情況,確定膽囊及周圍積液情況,防止術者切除膽囊時損傷周圍臟器而損傷腸道,由此降低術后并發癥發生率［7］；②通過腹腔鏡及各種輔助儀器進行操作,可使術者快速切除病變部位,通過標本袋包裹膽囊并取出,可防止膽囊接觸手術切口,降低局部感染［8］；③術后通過腹腔鏡探查膽管周圍組織,做好止血處理,可有效防止因局部血液機化引發腹腔膿腫及腸道粘連等［9］。馮保會［10］研究發現,與開腹膽囊切除術比,采用腹腔鏡膽囊切除術治療ACC 的療效顯著,患者術后恢復更快,并發癥更少。本研究結果顯示,觀察組治療總有效率為88.46%,高于對照組的66.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組腸鳴音、排氣恢復正常時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組并發癥發生率為3.85%,低于對照組的27.45%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明腹腔鏡膽囊切除術治療ACC 的療效顯著,可促進患者胃腸功能恢復,降低術后并發癥發生率。

血清TNF-α 由自然殺傷(NK)細胞、單核細胞及T 細胞合成分泌所得,屬炎癥效果較強的細胞因子,若機體出現創傷,其水平上升［11］；血清CRP 為急性時相蛋白,若機體內微生物入侵受刺激或機體遭受創傷時,可使血清TNF-α 在短時間內急速上升［12］。本研究結果顯示,術前,兩組TNF-α、CRP 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,兩組TNF-α、CRP 水平均高于本組治療前,但觀察組低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明腹腔鏡膽囊切除術治療ACC 對患者造成的手術創傷較小,應激性反應較緩和,由此對炎癥因子水平影響較小。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術治療ACC 的療效顯著,可促進患者術后胃腸功能恢復,對炎癥因子水平影響較小,且術后并發癥較少,為臨床治療ACC 提供了新的治療思路。