CONUT評分對老年膿毒癥患者短期預(yù)后的預(yù)測價值分析

王嬌 武日茹 提俊響

膿毒癥診治一直是臨床醫(yī)生面臨的重大難題,有研究估計全球20%的死亡率由膿毒癥導(dǎo)致［1］。老年人是膿毒癥的高發(fā)人群,據(jù)文獻報道,老年膿毒癥患者的死亡率較高,約為50%～60%［2］。老年患者因全身退行性改變及各臟器功能下降,當出現(xiàn)膿毒癥后,大量分解代謝,可能會導(dǎo)致或加劇潛在的營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良可能是反映膿毒癥住院患者疾病嚴重程度的一個標志,能夠更好的協(xié)助臨床醫(yī)生進行風(fēng)險分層,做出正確的臨床決策。本研究回顧性分析急診重癥監(jiān)護病房老年膿毒癥患者的臨床資料,對眾多可能影響患者預(yù)后的因素進行分析,初步探討老年膿毒癥患者入院CONUT評分與短期預(yù)后的關(guān)系,以期提高早期預(yù)警,從而進行早期干預(yù)、個體化診療,降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年9 月～2021 年4 月 北京京煤集團總醫(yī)院急診ICU 收治的240 例老年膿毒癥患者的臨床資料。納入標準：①符合膿毒癥3.0 診斷標準；②年齡＞65 歲。排除標準：①急診ICU 住院時間≤24 h；②合并血液系統(tǒng)疾病、腫瘤終末期、嚴重肝腎功能不全、近期使用抗凝藥物治療、明顯的免疫功能抑制者；③病歷資料不全或失去隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準并獲得批準,所有治療和檢測符合診療規(guī)范,并均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 方法 收集患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥、感染灶等一般資料,以及血培養(yǎng)陽性情況、APACHE Ⅱ評 分、SOFA 評 分、CONUT 評 分、AKI 發(fā)生情況、膿毒癥休克情況、氣管插管情況、入院第 24 小時LAC 水平、診斷膿毒癥至入急診ICU 時間。根據(jù)患者28 d 轉(zhuǎn)歸分為存活和死亡。

1.3 診斷標準 AKI 診斷：采用KDIGO 指南定義的肌酐(Scr)診斷標準：①48 h 內(nèi)Scr 增高≥26.5 μmol/L；②或Scr 增高≥基礎(chǔ)值的1.5 倍,且確認或推測上述情況7 d 內(nèi)發(fā)生,由于尿量記錄欠完整,故只采用Scr診斷標準。膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。對于感染或疑似感染的患者,當膿毒癥相關(guān)SOFA 評分較基線上升≥2 分 可診斷為膿毒癥；膿毒性休克是指在膿毒癥的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)持續(xù)性低血壓,在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以及LAC＞2 mmol/L。28 d 生存率認為是膿毒癥患者短期結(jié)果的最合適和有意義的終點,28 d 存活定義為：診斷膿毒癥后生存時間＞28 d,包括28 d 內(nèi)好轉(zhuǎn)出院、隨訪存活或者仍在住院中患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()表示,方差齊性采用t 檢驗,方差不齊采用校正t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))［M(P25,P75)］表示,采用Wilcoxon 秩和檢驗。對膿毒癥預(yù)后進行單因素分析；采用條件向前法對篩選出的單因素指標進行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料統(tǒng)計 240 例患者中男136 例,女104 例；主要感染灶：肺部感染162 例,泌尿系統(tǒng)感染52 例,肝膽系統(tǒng)感染12 例,其他感染14 例；28 d 存活140 例,死亡100 例,28 d 病死率為41.7%。

2.2 單因素分析 存活與死亡患者性別、吸煙史、飲酒史及合并癥、主要感染灶、血培養(yǎng)陽性率、診斷膿毒癥至入急診ICU 時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。死亡患者年齡(75.19±4.27)歲、APACHEⅡ評分(25.26±5.15)分、SOFA 評分［9(7,12)］分、CONUT評分［4(3,6)］分、AKI 發(fā)生率58.0%、膿毒癥休克發(fā)生率55.0%、氣管插管率45.0%、入院第24 小時LAC［2.22(1.07,2.92)］mmol/L 均高于存活患者的(72.89± 4.47)歲、(20.42±5.71)分、［8(5,10)］分、［3(2,4)］分、37.1%、33.6%、30.0%、［1.75(0.87,2.65)］mmol/L,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。2.3 多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析中P＜0.05 的指標引入Logistic 回歸模型中,采用Forward:LR 法篩選變量,在排除混雜因素的影響后,多變量分析結(jié)果顯示,年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、CONUT 評分、AKI 均為膿毒癥患者28 d 死亡的危險因素(P＜0.05)。見表2。

表1 影響膿毒癥臨床預(yù)后的單因素分析［n(%),,M(P25,P75)］

表1 影響膿毒癥臨床預(yù)后的單因素分析［n(%),,M(P25,P75)］

表2 多因素Logistic 回歸分析

續(xù)表1

3 討論

老年患者膿毒癥發(fā)生率高、病死率高,醫(yī)療負擔重,且幸存者的生活質(zhì)量也低于年輕人,所以早期識別、準確評估病情、積極干預(yù)十分必要。本研究發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者隨著年齡增長,膿毒癥的死亡風(fēng)險也有所提升。老年膿毒癥的最常見的來源是呼吸道感染,其次為泌尿系統(tǒng)感染［3,4］。

對于膿毒癥患者,常采用SOFA 評分加強對器官功能狀態(tài)的監(jiān)測和病情嚴重程度的評估［5］,可以為膿毒癥的治療決策提供依據(jù)。本研究中單因素分析結(jié)果顯示死亡患者SOFA 評分明顯高于存活患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；將SOFA 評分納入多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示,SOFA 評分高是膿毒癥患者28 d 死亡的預(yù)測因素；APACHEⅡ評分包括急性生理(APS)評分、年齡評分及慢性健康(CPS)評分,數(shù)據(jù)均為入ICU 最初24 h 內(nèi)的最差值,是危重患者預(yù)后不良的有利預(yù)測工具,本研究的單因素及多因素分析結(jié)果均顯示APACHEⅡ評分高為膿毒癥28 d 死亡率高的預(yù)測因素。腎臟是膿毒癥出現(xiàn)器官功能障礙最常累及的臟器之一,據(jù)報道,膿毒癥和膿毒癥休克的患者中40%～78%可出現(xiàn)AKI,伴有AKI 的膿毒癥患者死亡率高達70%［6］,本研究AKI 單因素及多因素分析結(jié)果,均提示不良預(yù)后。

本研究還關(guān)注入院CONUT 評分對于膿毒癥老年患者短期預(yù)后的預(yù)測效果,通過單因素分析及多因素分析,均提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義,入院CONUT 評分高提示短期死亡率增加,分析其可能機制如下：CONUT評分通過總膽固醇、血清白蛋白和總淋巴細胞計數(shù)進行營養(yǎng)評價。血清白蛋白是臨床常用的營養(yǎng)指標,可能受到非營養(yǎng)因素如肝功能儲備和炎癥的影響。膿毒癥時,血清白蛋白減少可能機制為：①白蛋白分解代謝增快；②單核-巨噬系統(tǒng)、中性粒細胞和內(nèi)皮細胞過度激活產(chǎn)生腫瘤壞死因子、白介素-1(IL-1)、內(nèi)毒素、白介素-6(IL-6)等大量炎性介質(zhì),作用于肝細胞可抑制ALB-mRNA 表達；③大量炎性介質(zhì)釋放入血可損傷毛細血管內(nèi)皮,增加血管通透性,致使毛細血管滲漏,白蛋白丟失增加。因此,CONUT 評分高提示膿毒癥患者預(yù)后差的潛在機制可能在于低于基線水平的血清白蛋白。

細菌感染時通常會導(dǎo)致淋巴細胞計數(shù)下降,其可能機制在于：①感染應(yīng)激刺激機體釋放大量兒茶酚胺類物質(zhì)和皮質(zhì)醇激素,促進淋巴細胞凋亡［7］；②老年群體胸腺退化,當面對全身性細菌感染時,胸腺退化導(dǎo)致CD4 和CD8 淋巴細胞的產(chǎn)生減少,免疫細胞不斷從造血干細胞中更新,在老年受試者中,免疫細胞的增殖能力和數(shù)量由于端粒的進行性縮短而減少［8］；③據(jù)報道,老年人群血漿IL-6、IL-1 和腫瘤壞死因子水平升高,這代表了免疫系統(tǒng)的持續(xù)刺激狀態(tài),是一種持續(xù)的亞臨床炎癥狀態(tài),這種炎性細胞微環(huán)境也會導(dǎo)致細胞分化和抗原提呈細胞行為的改變,這種持續(xù)的炎癥可能導(dǎo)致T 淋巴細胞衰竭［9］。

總膽固醇下降對膿毒癥預(yù)后不良的機制可能為：在膿毒癥期間,脂多糖(LPS)和其他病原脂質(zhì)被隔離在高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白中,通過有效封閉以阻斷其激活炎性因子的功能［10］,然后通過肝臟的受體如低密度脂蛋白受體和高密度脂蛋白受體SR-BI 從循環(huán)中清除。高密度脂蛋白對脂多糖和革蘭陽性毒素脂磷壁酸有很高的親和力,有助于降低它們觸發(fā)先天免疫反應(yīng)的能力。膽固醇下降可導(dǎo)致炎性反應(yīng)失控并加重組織損傷,進一步影響病情而出現(xiàn)惡化。

綜上所述,CONUT 評分實際上是一個營養(yǎng)-免疫標志物,營養(yǎng)狀態(tài)差會改變免疫力,并可能導(dǎo)致感染易感性的增加,增加膿毒癥的發(fā)生率,產(chǎn)生嚴重的感染后遺癥。有研究顯示在營養(yǎng)不良人群中觀察到的與氧化還原狀態(tài)和三磷酸腺苷(ATP)降解產(chǎn)物升高相關(guān)代謝物的改變,可能是營養(yǎng)不良危重患者細胞毒性增加的證據(jù)［11］。由于線粒體基因組中的DNA 對氧化損傷非常敏感,在營養(yǎng)不良的情況下,細胞毒性的增加可能導(dǎo)致更多的細胞質(zhì)線粒體DNA 的釋放。循環(huán)的線粒體DNA 被認為是損傷相關(guān)因子,是炎癥反應(yīng)和終末器官功能障礙的重要驅(qū)動因素［12］。另據(jù)報道,營養(yǎng)不良與肌肉功能受損、骨量減少、免疫功能障礙、貧血、認知功能下降、傷口愈合不良有關(guān)［13］。提示膿毒癥患者早期營養(yǎng)評估和適當干預(yù)的重要性。本研究通過CONUT 評分間接評估機體的營養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài),從而達到預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的目的。

除APACHEⅡ評分、年齡、SOFA 評分、AKI 發(fā)生率等是預(yù)測入院老年膿毒癥患者的預(yù)后指標外,CONUT 評分也是預(yù)測老年膿毒癥預(yù)后的一個實用指標,營養(yǎng)不良對老年膿毒癥患者預(yù)后產(chǎn)生負面影響可能包括免疫改變、炎癥通路等多方面因素。本研究的局限性在于,這是一項醫(yī)院進行的單中心回顧性研究,樣本量較少,且未記錄診療過程中營養(yǎng)干預(yù)情況,這些限制可能會影響結(jié)果［14］,后續(xù)需要進一步擴大樣本量及采用前瞻性研究繼續(xù)證實,并研究相關(guān)預(yù)后評分截斷點。