肺康復訓練在學齡前兒童哮喘居家規范化管理中的合理應用

肖艷賞 胡祎靜 姜允麗 胡亞晨

（上海交通大學附屬兒童醫院呼吸科，上海 200062）

兒童哮喘規范化管理是通過有計劃、有組織、有系統地對患兒采取全程管理，開展健康教育，促使患兒及其家屬自愿地、積極地采納有利于健康的行為和生活方式，消除和減少影響發病的危險因素[1]。實施有效的規范化管理可以提高哮喘控制水平，對改善患者生命質量及預后具有重要作用[2-4]。

肺康復作為一種有效的非藥物治療手段，以提高患者的生理與心理狀態為目的，內容包括教育管理、行為干預與運動訓練[5]。早期肺康復訓練不僅可改善患兒肺功能、哮喘癥狀及生活質量，還可緩解焦慮及抑郁[6]。學齡前期是哮喘疾病的高發年齡段，但此階段兒童依從性較差，疾病管理與控制狀況并不理想，給居家規范化管理中肺康復的實施帶來諸多困難。本文對學齡前兒童哮喘肺康復訓練在居家規范化中的實施有如下建議。

1 居家肺康復訓練時機

肺康復中執行運動訓練計劃時，還需注意運動介入時機。在患兒病情穩定期，即病情穩定的第1～2 周開始進行呼吸功能訓練，病情恢復后進行居家肺康復運動訓練[7]。學齡前哮喘兒童的肺康復訓練方案及時機需要家庭與醫護共同參與制訂，在訓練開始前，需要對患兒進行病情和身體狀況作出充分評估，經運動負荷試驗測定患兒的活動耐量，進行肺功能最高呼氣流量（PEF）監測，一般PEF 應控制在80%以上，最大限度保證訓練過程中的安全性。在肺康復的不同階段中，家庭與醫護人員需持續交流，不斷進行調整，直至病情康復。

2 肺康復訓練方案的選擇

2.1 呼吸訓練

哮喘常伴有癥狀性的過度通氣，易誘發支氣管痙攣，二者常相互影響，導致惡性循環發展，產生持續性氣道痙攣與呼吸困難[8]。呼吸訓練可鍛煉呼吸肌功能，調整呼吸模式，如呼吸深度、氣體流速、速率、節律、時長和類型等，減少過度通氣，保證氧合與維持二氧化碳水平，緩解氣道痙攣及呼吸困難，早期避免肺功能受損或逐步恢復。呼吸訓練方法包括Buteyko 呼吸法、縮唇腹式呼吸鍛煉法、膈肌呼吸鍛煉法、瑜伽和太極等。學齡前兒童需根據年齡、接受度等情況合理選擇訓練方法。

2.1.1 縮唇腹式呼吸鍛煉法

縮唇腹式呼吸可提高氣道內壓，延長呼吸時間，避免氣道過早塌陷，增加肺部通氣量，增強腹肌及肋間呼吸肌力量，有利于肺泡內氣體的排空[9]。學齡前兒童呼吸力量本身較弱，縮唇腹式呼吸鍛煉法較為溫和，其鍛煉強度、方式與接受度較適合低齡兒童。鍛煉方法是在安靜狀態下，指導患兒經鼻腔緩慢深吸氣，吸氣時腹部隆起，屏氣幾秒鐘，繼而鼓腮、嘴唇撅起緩慢地做吹笛式呼氣，持續4～6 s，吸氣與呼氣時間比約1 ∶2 或1 ∶3，初始可每天2～3 次，每次訓練3～5 min，以患兒能接受、不感覺疲勞為準。

2.1.2 膈肌呼吸鍛煉法

吹氣球法應用較多，較為適合學齡前兒童。選擇大小合適的氣球，指導患兒深吸一口氣后，對氣球進行緩慢吹氣，吹氣時腹部肌肉收縮，過程中不得換氣，吹氣畢盡量維持氣球在充氣狀態至最長時間。吹氣時家長可將手放置于患兒腹部，給予適當壓力，可促進膈肌運動[10]。此方法亦適用于無法掌握縮唇腹式呼吸法的患兒，開始每天2 次，每次5 min 左右，熟練后可酌情增加至10～15 min/次。亦可用吹乒乓球、吹蠟燭等方式代替，增加趣味性。

2.1.3 Buteyko 呼吸法

該法由呼吸治療師Konstantin 所創，此方法通過增加屏氣時長或延長吸氣時間降低呼吸頻率與深度，并通過訓練逐步控制通氣量、減少肺過度通氣。方法：取坐位，經鼻腔正常呼氣后用手或鼻夾捏住鼻孔，憋氣直至無法耐受時松開，而后經鼻緩慢吸氣。整個過程患兒需緊閉嘴唇，家長可通過數數字形式協助患兒控制呼吸時間。已有研究證實，此法可有效提升第一秒用力呼氣容積（FEV1）與第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）[11]，同時輔以適當運動訓練可調節機體二氧化碳水平，但治療效果可能因依從性存在個體差異[12]。

2.2 吸氣肌訓練

吸氣肌訓練可調節呼吸肌群的整體運動協調度，提高膈肌與輔助吸氣肌的肌力及耐力，堅持訓練亦可鍛煉胸廓擴張度，降低氣道阻力、使肺順應性增加[13]。吸氣肌訓練有三種形式：等二氧化碳快速通氣、氣體流量阻力訓練和閾值壓力負荷訓練。其中等二氧化碳快速通氣強度較大，且需要特殊及復雜的設備監測體內二氧化碳水平，預防低碳酸血癥，不適合學齡前兒童。

2.2.1 氣體流量阻力訓練

此法需借助不同孔徑的管子，通過改變孔徑的大小來改變呼吸壓力，管子孔徑越小，呼吸氣流阻力負荷即越大，以此設置不同的吸氣壓力調整訓練負荷，達到鍛煉呼吸功能的效果。需注意在訓練過程中要持續進行呼吸模式監測，以確保能夠達到有效的訓練負荷[14]。

2.2.2 閾值壓力負荷訓練

閾值壓力負荷吸氣肌訓練（threshold-pressure inspiratory muscle training，TIMT）可強化呼氣肌，改善哮喘患者肺功能，增強肺康復效果[15]，是吸氣肌訓練中最有效的抗阻方式之一。此法借助具有單向閥門的壓力閾值訓練器，通過改變彈簧壓縮度調節設定壓力閾值負荷，初期需經醫務人員指導，設置合適的壓力負荷。方法：含住訓練器，可用手捏鼻或使用鼻夾，吸氣時閥門為關閉狀態，患兒須克服設定的壓力負荷方可通氣，呼氣時閥門為開啟狀態，無壓力。吸氣壓力的設定須以患兒能夠耐受為主，由小到大逐漸增加，此法不受呼吸氣流與呼吸模式的影響，可調節、較穩定，且訓練器械操作簡便，小巧易于攜帶，應用較廣。

2.3 運動訓練

運動訓練是改善呼吸功能的重要方法之一，研究表明哮喘患兒在經藥物治療癥狀得到控制后，可進行運動訓練[16]。關于運動訓練作用于哮喘的機制仍較匱乏，但多數觀點認為運動可降低單核細胞和巨噬細胞受體表達，并可減少促炎性細胞因子產生，對于變應原導致的炎性反應起到一定的抑制作用。有研究表明，開展規律的運動訓練，有助于減少誘發哮喘急性發作，控制哮喘癥狀，改善肺功能并提高患兒的生活質量[16-18]。但目前關于兒童運動訓練類型、強度、持續時間，文獻報道不一，尚無明確推薦。

2.3.1 間歇無氧運動

8 周間歇無氧運動訓練是近年來興起的新型運動模式，如快速蹬車，以循序漸進模式，8 周內分別以運動負荷實驗最終測定的70%～90%的攝氧量對應的功率蹬車，每次30 s，組間間歇2～4 min，2 次為1 組，共訓練4 組，每天1 次。此法具有運動強度大、持續時間短、有間歇期等特點，與常規呼吸訓練相比具有省時、高效等優點，更具趣味性。但此運動形式短時強度較大，較適用于輕度哮喘患兒，有益于患兒肺呼吸功能和運動能力的恢復[19]。

2.3.2 有氧運動

哮喘患者對于間斷性沖刺運動耐受性較好[20]，如游泳、跳繩、棒球、慢跑、踢毽子、羽毛球、廣播操、散步等。

（1）游泳：在哮喘肺康復的各類運動訓練方法中，游泳是最有效且較為適合兒童的方法。有臨床研究顯示，游泳是最不易誘發哮喘的運動項目之一，患者在游泳過程中發病的概率較低[21-23]。游泳訓練不僅可活躍全身，增強身體素質，水下壓力作用于機體，還可增加肺活量的獲得效應，從而提高呼吸效率，預防及控制哮喘效果較好。

（2）散步和慢跑：散步和慢跑運動強度較為溫和，對于學齡前兒童易于接受與學習，家庭依從性較好。在訓練過程中，需注意呼吸調節，與機體相協調，可在一定的呼吸訓練后進行，或協同完成，次數和頻率可根據需求及體質調整。

2.4 咳嗽與排痰訓練

學齡前兒童呼吸肌力量不足，且缺乏咳嗽和咳痰技巧，往往為無效咳嗽，在肺部產生分泌物影響呼吸功能時，無法及時將深部痰液排出，需要進行訓練與指導協助。

2.4.1 自主咳嗽排痰

患兒取坐位或站立位，上半身前傾少許，用雙手輕按腹部，先進行緩慢深呼吸練習5～6 次，而后進行緩慢深吸氣后屏氣1 s，隨即張口用力咳嗽，咳時腹肌收縮，如此重復2～3 次。家屬可配合背部叩擊震蕩，刺激深部咳嗽，加強效果。

2.4.2 機械排痰

對于無法自主咳嗽排痰的患兒，可采取輔助排痰方式，如體位引流、叩擊震蕩法、機械振動排痰等。

3 訓練處方的合理制訂

3.1 訓練方式

哮喘兒童原則上可以參加各種運動，運動項目可考慮兒童興趣并結合病情選擇一種或多種，長期堅持，循序漸進，不可急進以免適得其反。運動訓練以不誘發哮喘為原則，篩選適合個體的方式，使患兒能夠堅持完成最大限度的運動量。一般建議可選擇呼吸訓練法結合運動訓練法的方式，在進行一定呼吸鍛煉后再行運動訓練，并合理安排休息，逐步增加運動時間[24]。推薦游泳聯合呼吸訓練的方式，學齡前兒童易于接受，且不受年齡限制，居家管理易于實施。

3.2 訓練強度

有研究指出，未經評估將同等強度的運動訓練應用于不同患兒，獲益將會減少[25]，說明運動強度需個體化，建議根據患兒的通氣閾值設置合適強度。總體來說，運動強度的選擇以個體能夠耐受為準，對于學齡前兒童，初始宜選擇較低強度，考慮疾病階段、日常活動量與活動耐力以及個體化差異，分階段進行，運動劑量由小到大，如第一階段適應性良好，可選擇進一步加強負荷。如無癥狀或恢復良好者，亦可嘗試間歇無氧運動方式。

3.3 訓練時間與頻次

對肺康復訓練計劃的時長、最佳持續時間和頻次暫無統一意見，比較傾向于配合個體差異，適合體質和病情為準，比較一致的觀點是讓患兒盡量運動較長時間，呼吸訓練每天進行，運動訓練每周至少2 次，推薦持續6～12 周[26]。學齡前兒童可采取較為靈活的訓練方案，逐步增加訓練負荷。

4 訓練環境的選擇

4.1 自然訓練環境

一般建議在寒冷季節盡量避免室外運動，進行戶外運動訓練時，前數分鐘可佩戴口罩[27]，推薦選擇室內、濕潤的環境中進行運動訓練，避免吸入干冷空氣，刺激呼吸道。開始時可適當進行熱身運動，防止運動誘發性哮喘的發生。

4.2 疫情環境下訓練的規范開展

新型冠狀病毒肺炎的防控可能對肺康復的環境產生一定影響。在常態化疫情防控模式下，學齡前兒童的居家肺康復訓練具有一定挑戰性，呼吸功能訓練仍以居家為主，運動訓練環境及場所會受到一定限制。訓練場所宜選取開闊、人員較少的戶外或室內場所，需結合疫情防控。

4.3 同伴示范性教育

學齡前患兒的哮喘控制狀況與其自身的配合程度密切相關[28]。而學齡前患兒由于年齡較小，理解、認知能力不足，治療康復中通常為被動接受干預，依從性及實踐性差，往往難以達到預期恢復效果。同伴教育是指將擁有同樣健康問題或有相似知識背景的人組織起來，共同商討、學習、解決同種健康問題的模式。在肺康復訓練初期，可采用同伴示范性教育方式，適應能力與學習能力較強的患兒作為同伴教育組長，或搭建平臺，使患兒分享訓練方法及過程，供其他同伴模仿學習，起到引導作用。同伴示范教育應用于學齡前患兒的康復過程中，可調動其配合度與積極性，從而能更好地依從居家規范化管理，促進哮喘的康復[29-30]。

5 肺康復訓練的居家監測

5.1 肺功能監測

肺康復訓練是一個長期堅持的過程，訓練過程中需要對肺部指標進行監測，以檢驗訓練成效并及時調整訓練處方。最常用的指標之一即肺功能，可進行定期監測與持續動態監測。推薦居家管理時采用峰流速儀動態監測PEF 值，觀察病情變化并評估康復效果，實時調整訓練處方。若PEF＞預計值的80%，或晝夜變異率＜20%時，可安排中等度訓練量；若PEF 占預計值的60%～80%，變異率在20%～30%時，可暫停運動訓練，或適當進行短時間散步、廣播操等訓練。

5.2 哮喘日記

堅持哮喘日記分析病情是學齡前兒童哮喘居家規范化管理的重要組成部分，也是保證肺康復訓練持續性和有效性的評價關鍵。每日詳細記錄環境（天氣、溫濕度）、康復訓練處方（種類、時間、頻次、過程、感受等）、病情狀況（是否咳喘、時間與頻率等）、特殊飲食、峰流速測值等。有調查顯示，低齡患兒家長對醫務人員較為依賴，其“堅持進行哮喘日記觀察病情”的依從性不佳[2]，這將會導致無法對患兒病情發展作出準確詳細的評估，不能及時對康復訓練進行有效調整。

6 呼吸管理團隊在肺康復訓練中的作用

呼吸管理團隊是針對慢性呼吸系統性疾病預防、治療、康復、護理等工作而組成的專業管理團隊[31]。已有研究表明，呼吸管理團隊可提高哮喘患兒出院后疾病管理能力及治療依從性，改善患兒肺功能，提高患兒生活質量。學齡前哮喘患兒在居家康復初期，可能存在較多困難，可尋求呼吸管理團隊的幫助，協同進行規范管理，包括監督呼吸功能訓練及康復指導，通過社區成員定期電話隨訪、家庭隨訪及召集患兒定期回院復查等方式，保證患兒肺康復訓練的有效性及連續性，亦可實時監測效果，調整方案，避免并發癥。

7 總結

肺康復訓練在哮喘治療中起到了至關重要的作用，是最具有成本效益的有效的慢性呼吸系統疾病干預措施之一。學齡前兒童的居家肺康復訓練不僅要考慮疾病發展進程，還要從患兒的自身特點出發，選擇合適的時機、個體化的訓練方案，且需根據患兒接受情況實時調整。在學齡前哮喘兒童的居家規范化管理過程中，可充分利用呼吸管理團隊資源，進行過程管理與質量控制，發揮家庭最大依從性，保證康復效果。