加味四妙散聯(lián)合針刺治療濕熱下注型急性痛風性關節(jié)炎的臨床觀察

李洪濤，蔡建輝，王冬瑋，李傳慶，孫曉偉?

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

急性痛風性關節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）是一種與嘌呤代謝紊亂相關的疾病，由血液中尿酸和關節(jié)中沉積的尿酸結(jié)晶增加引起的反復性關節(jié)變性和功能障礙［1－2］。以關節(jié)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，癥狀反復發(fā)作的頻率較高。研究顯示，實驗室檢查血尿酸數(shù)值增高的長期發(fā)展會導致關節(jié)處沉積痛風石，引起關節(jié)變形，功能障礙，活動受限，甚至累及腎臟，造成痛風性腎?。?］。近年隨著國家經(jīng)濟迅猛發(fā)展，人們過量攝入蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，痛風性關節(jié)炎的患病率逐年增高并出現(xiàn)年輕化趨向。最新研究結(jié)果顯示，中國高尿酸血癥（HUA）的總體患病率為13.3%，且痛風還與心血管疾病、糖尿病和慢性腎病等疾病的患病率呈正相關［4－5］。本病急性發(fā)作期一般應用西藥治療，但西藥往往伴隨一系列與腎臟及其他臟器相關的較為嚴重的不良反應，因而在臨床使用中受到一定限制。中醫(yī)學在AGA 的治療中表現(xiàn)出了經(jīng)濟、實用、安全的巨大優(yōu)勢［6－7］。濕熱下注型痛風性關節(jié)炎病因主要源于飲食濕熱之邪，故歸經(jīng)主要為脾、胃以及肝經(jīng)［8－9］，基于此，結(jié)合全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學》制定針刺療法。因此，本研究主要探索加味四妙散聯(lián)合針刺對急性痛風性關節(jié)炎患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均來源于2020年4月—2021年3月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨傷一科門診就診的急性痛風性關節(jié)炎患者，其證型為濕熱下注型，樣本量82，其中男79例，女3例。依據(jù)隨機數(shù)字表隨機將樣本分為觀察組與對照組，每組41 例。其中觀察組男39 例，女2 例，年齡（54.37 ± 8.90）歲，病程（29.34 ±7.88）個月；對照組男40 例，女1 例，年齡（54.52 ±8.56）歲，病程（29.90±8.63）個月。兩組患者一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

依據(jù)1990年美國風濕病協(xié)會頒布的《痛風性關節(jié)炎診斷標準》中的相關規(guī)定，以及2015年歐美抗風濕聯(lián)盟《痛風分類診斷標準》進行臨床診斷（臨床表現(xiàn)評分累計≥8分即可診斷）［10－12］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［13］中痹證的診斷標準。肢體筋骨關節(jié)屈伸不利及肌肉酸痛、麻痹、重著、腫脹，活動受限，甚則關節(jié)腫大灼熱。

1.3 納入標準

①符合上述中、西醫(yī)診斷標準；②年齡39～70 歲；③無其他嚴重基礎疾?。虎芙? 個月內(nèi)未采取任何相關治療；⑤自愿簽署知情同意書；⑥符合黑龍江中醫(yī)藥大學倫理委員會要求。

1.4 排除標準

①合并有關節(jié)疾病及其他對關節(jié)有影響的疾病；②合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾?。虎塾形改c道疾病以及不能接受口服中藥湯劑的患者；④關節(jié)嚴重變形或重度畸形的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥暈針患者；⑦正在參與其他課題或接受其他治療的患者。

1.5 脫落標準

①研究過程中出現(xiàn)不良反應者；②研究過程中自行退出者；③研究過程中接受其他治療者。

1.6 治療方法

對照組口服加味四妙散。組方：牛膝15 g，薏苡仁20 g，蒼術15 g，黃柏10 g，澤瀉12 g，山慈菇15 g，烏梢蛇9 g，桂枝9 g 和土茯苓15 g。中藥飲片均由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院提供并煎制，每日1 劑，濃煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

觀察組在對照組治療基礎上加用針刺療法。選穴：阿是穴、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖及行間。針刺前對針刺部位進行常規(guī)消毒，選用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇械注準20162270970，規(guī)格：φ0.35 mm ×40 mm），醫(yī)生以拇指和食指持針，中指抵住針刺穴位，快速刺入約25 mm后，行提插捻轉(zhuǎn)補瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次。

兩組均治療14 d，同時按照健康管理要求，療程內(nèi)須低嘌呤飲食、多飲水。

1.7 觀察指標

1.7.1 關節(jié)癥狀體征積分

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［13］制定。

①關節(jié)疼痛（指不活動時關節(jié)疼痛）情況。0 分：不痛；1 分：略微疼痛，不影響生活；2 分：中度疼痛，休息質(zhì)量降低；3 分：重度疼痛，持續(xù)不斷疼痛，不能忍受，影響生活和工作。

②關節(jié)腫脹情況。0 分：無腫脹；1 分：略腫脹，腫脹部位清晰可見；2 分：腫脹與筋骨突出部位持平；3分：腫脹高于筋骨突出部位，影響關節(jié)功能活動。

③關節(jié)壓痛情況。0 分：無壓痛；1 分：在關節(jié)邊際或波及軟骨時重壓，患者有壓痛：2 分：用力按壓時有壓痛，且患者表情難以忍受；3 分：用力按壓時患者稱有壓痛且畏縮。

三者評分總和為關節(jié)癥狀體征總積分。數(shù)值越高表明其癥狀越重，反之癥狀越輕。

1.7.2 疼痛視覺模擬評分（VAS）

截取一長度為10 cm 的線分成10 段，每段為1 cm，每1 cm 代表1 分。0 分：無痛，不存在任何疼痛感覺；1～3 分：輕度疼痛，對工作及生活影響較小；4～6 分：中度疼痛，對工作及生活較大；7～10 分：重度疼痛，疼痛劇烈，工作及生活無法正常進行。讓患者在治療前后畫出能代表其疼痛的距離，由主治醫(yī)師測量并記錄。

1.7.3 安全性評價

記錄兩組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應，分析其與藥物和針灸療法的相關性。

1.8 臨床療效判定標準

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》［14］制定。①治愈：臨床得到控制，癥狀消失，關節(jié)紅腫灼熱及疼痛感消失，實驗室檢驗數(shù)據(jù)恢復正常值，關節(jié)恢復正常活動；②顯效：主要癥狀不存在，實驗室檢驗數(shù)值顯著降低，工作生活可以正常參加，關節(jié)活動基本恢復正常；③有效：癥狀基本消失，實驗室檢驗數(shù)值有一定程度的降低，工作生活基本可以自理，關節(jié)活動的到改善；④無效：與治療前相比，關節(jié)紅腫熱痛癥狀沒有改變，實驗室檢驗數(shù)值基本不變，關節(jié)功能活動嚴重受限。

總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）/患者總數(shù)×100%

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布的兩樣本均數(shù)采用t檢驗，不符合正態(tài)分布和方差齊性的采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P< 0.05 代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關節(jié)癥狀體征總積分比較

治療前兩組患者關節(jié)癥狀體征總積分差異比較，無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；治療后兩組患者關節(jié)癥狀體征總積分較治療前均明顯降低（P< 0.05），且觀察組總積分降低程度優(yōu)于對照組（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后關節(jié)癥狀體征以及總積分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后關節(jié)癥狀體征以及總積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P<0.05；與對照組治療后比較，2）P<0.05。

總積分7.88±0.74 3.30±1.131）2）8.02±0.75 4.61±1.381）組別觀察組例數(shù)41對照組41時間治療前治療后治療前治療后疼痛2.76±0.43 1.07±0.651）2）2.66±0.48 1.51±0.791）關節(jié)腫脹2.78±0.42 1.12±0.781）2）2.73±0.45 1.58±0.711）關節(jié)壓痛2.37±0.49 1.10±0.741）2）2.56±0.50 1.54±0.711）

2.2 兩組患者VAS評分比較

治療前兩組患者VAS 評分差異比較，無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；治療后兩組患者VAS 評分較治療前均明顯降低（P< 0.05），且觀察組VAS 評分降低程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P<0.05；與對照組治療后比較，2）P<0.05。

治療后3.02±1.151）2）5.09±1.301）組別觀察組對照組例數(shù)41 41治療前7.93±1.31 8.10±1.14

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療后觀察組總有效率為92.68%，優(yōu)于對照組的73.17%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.4 安全性評價

治療過程中兩組患者未出現(xiàn)不良反應，均無消化不良和胃腸不適等癥狀，且觀察組無暈針、滯針和皮下血腫等情況出現(xiàn)。

3 討論

痛風性關節(jié)炎是由于嘌呤代謝異常，尿酸排泄障礙，從而使尿酸鹽堆積在關節(jié)囊、滑囊、軟骨和周圍組織中引起的病損及炎癥反應，其主要表現(xiàn)為關節(jié)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛、難以伸展和關節(jié)功能障礙，病情易反復，與基因和遺傳因素相關［15－16］。研究表明不正確的治療方案會導致患者關節(jié)畸形，嚴重者會導致痛風性腎病。近年來，由于人們過度攝入營養(yǎng)物質(zhì)，痛風性關節(jié)炎的患病率直線上升，肥胖也成為痛風患者的一大威脅，痛風患者若同時患有肥胖癥，則會使血尿酸進一步增高，加重痛風性關節(jié)炎的癥狀［17］。據(jù)統(tǒng)計，我國痛風性關節(jié)炎的總體患病率高達1.1%，某些地區(qū)患病率超過6%［18］。研究發(fā)現(xiàn)，痛風性關節(jié)炎患者的血尿酸水平升高還與高血壓和心血管疾病的發(fā)病率成正相關［19］?？梢?，痛風性關節(jié)炎屬于一種代謝性風濕疾病，目前西藥對于此病的治療效果一般，而且西藥易引起患者胃腸道反應，對于肝、腎等臟器的功能影響也較大，不良反應較多，因此在臨床上的使用受到一定程度的限制。此外，生物制劑也可治療痛風性關節(jié)炎，雖然其療效尚可，但治療成本較高，患者難以承擔治療費用，因而此類藥物無法普及［20］。

梁代陶弘景所著《名醫(yī)別錄》中首見痛風一詞，在《金匱要略》中痛風被描述為“歷節(jié)”“白虎風”［21］?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L、寒、濕合而為痹也”。元代朱丹溪在《丹溪心法》中提到：“四肢百節(jié)走痛，謂之白虎歷節(jié)風證。大率有痰、熱、濕、血虛”，并在其《格致余論》中論述為“彼通風者，大率因血受熱已沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”［22］。中醫(yī)學認為，痛風是由風、寒、濕邪侵犯人體而導致的痹證，“虛、濁、熱、瘀”為其主要致病因素，是本虛標實之證，雖然表現(xiàn)為紅腫熱痛的實證，但還是由于本體脾腎虧虛所致。

加味四妙散是由《醫(yī)方考》中的二妙散（蒼術、黃柏）加牛膝、薏苡仁、澤瀉、山慈菇、烏梢蛇、桂枝和土茯苓組成，具有燥濕健脾、清熱除痹、舒筋壯骨的功效。二妙散原方中的黃柏與蒼術常相配治療濕熱痹證。蒼術燥濕健脾，散在外濕邪，入脾胃二經(jīng)，治療風濕痹痛，腳氣痿躄；黃柏苦寒，治療濕熱下注之證。在此基礎上加牛膝祛風濕，治療濕熱成痿，足膝痿軟；薏苡仁利水滲濕、健脾、除痹，治療濕痹拘攣；澤瀉利水滲濕、泄熱，還有降脂作用；山慈菇清熱解毒、化痰；烏梢蛇治療風濕頑痹、肌膚麻木、筋脈拘攣；桂枝辛甘溫、散寒止痛、通陽化氣，治療關節(jié)痹痛、痰飲；土茯苓通利關節(jié)，治療肢體拘攣、筋骨疼痛。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，土茯苓具有多成分、多通路、多靶點的特點，在治療痛風性關節(jié)炎方面療效顯著［23］，能使促使機體排泄尿酸；牛膝具有消炎、消水腫的功效，可促進血管擴張，改善循環(huán)障礙，其作用機制在于增強體質(zhì)，改善局部代謝［24］；黃柏具有消炎、消水腫作用，同時加速排泄尿酸，使痛風性關節(jié)炎局部紅腫疼痛的癥狀明顯消退。全方清利濕熱、強筋壯骨、補益脾腎、消炎鎮(zhèn)痛，能夠降低血尿酸、降脂，從而達到治療的目的。

中藥湯劑療效雖好，但對于急性痛風性關節(jié)炎見效相對緩慢，需要服用一定的療程［25］。針灸作為一種替代補充療法，對于治療急性期的病癥獨有奇效，通過對人體的經(jīng)絡腧穴進行刺激，創(chuàng)傷小，副作用不明顯，安全有效、操作簡便且見效迅速。采用針灸療法緩解其初期的炎癥，再通過中藥湯劑從整體進行調(diào)節(jié)，二者優(yōu)勢互補可以達到最佳的治療效果。有學者研究表明，與常規(guī)西藥對比，針灸療法可以減輕局部組織張力、減緩炎癥、緩解關節(jié)的腫痛、提高患者的生活質(zhì)量，對痛風性關節(jié)炎有顯著療效［25］。

本研究主要探索針刺療法聯(lián)合加味四妙散對急性痛風性關節(jié)炎患者的臨床療效，通過觀察治療前后關節(jié)癥狀體征總積分和疼痛視覺模擬評分（VAS）的變化情況，采用隨機對照的研究辦法，證實了針灸療法聯(lián)合加味四妙散對于急性痛風性關節(jié)炎患者的療效優(yōu)于單純服用中藥。針藥聯(lián)合療法對關節(jié)的疼痛、腫脹、活動程度的改善情況均優(yōu)于對照組（P<0.05），且未見明顯不良反應，能使患者的關節(jié)癥狀得到明顯改善，提升患者生活質(zhì)量。針刺療法聯(lián)合加味四妙散在治療急性痛風性關節(jié)炎方面療效肯定，值得臨床進一步研究和推廣。