技術之問

倪晨

上海長征醫院取卵手術（張辛夷/ 攝）

近期，北京市醫保局會同市衛生健康委、市人力社保局印發《關于規范調整部分醫療服務價格項目的通知》，16項輔助生殖技術項目納入醫保甲類報銷，打響了輔助生殖入醫保的“第一槍”。

從放開二孩到放開三孩，鼓勵生育的大背景下，各地醫院的生殖中心越發忙碌起來。

天津和睦家醫院輔助生殖中心成立于放開二孩的2015年，該院輔助生殖中心主任、婦科主任牟萬宏告訴《瞭望東方周刊》，近幾年來就診的人群越來越多，且呈現高齡化趨勢，“40歲以上患者占很大比例”。

在北京成功誕生了中國內地首例試管嬰兒、被譽為生育殿堂的北京大學第三醫院生殖中心，年門診量更是高達60萬人次，每年完成不孕癥檢查及治療手術超過萬例。

中國婦幼保健協會生育力保存專業委員會秘書長、上海長征醫院生殖醫學中心主任孫寧霞說，人類輔助生殖技術目前主要是應用于有生育障礙的人群，包括女性輸卵管阻塞、子宮內膜異位癥、排卵障礙，男性少精、弱精、畸形精子癥等患者。

2020年10月11日，重慶某醫院，正在做精子卵子配對，觀測成活狀況

中國人民大學人口與發展研究中心副主任宋健近日在國家衛健委新聞發布會上說，近年來中國的生育率下降比較迅速，特別是一孩總和生育率下降抵消了二孩總和生育率上升的效果，未來能否平緩出生人口下降趨勢，關鍵在于生育率能否有所提升。

就提升生育率而言，這部分遇到生理難題卻依然“求娃若渴”的人群正是輔助生殖科技應用的重點所在。

31歲的蔡麗是深圳一家公司的白領，2021年她通過試管嬰兒技術順利懷孕并生下一對健康的雙胞胎。

試管嬰兒即“體外受精和胚胎移植手術”的俗稱，過程包括從女性體內取出卵子，進行體外培養，加入篩選過的精子，待受精卵發育成早期胚胎，再移植到女性子宮，發育成胎兒。

蔡麗夫婦來自海南，那里是地中海貧血高發地區。婚檢時，兩人均查出是輕型地貧基因攜帶者。他們的基因75%的概率會遺傳給下一代，下一代攜帶重度地貧的概率為25%。

兩年前蔡麗第一次懷孕時，孕12周檢查時發現胎兒異常，通過絨毛穿刺確診胎兒為重度地貧患者，無奈終止妊娠。

再次決定懷孕時，蔡麗夫婦選擇了試管嬰兒。蔡麗說：“雖然比自然受孕要痛苦，還要頻繁跑醫院，但為了有個健康的寶寶一切都值得。”

中山大學附屬第一醫院生殖醫學中心遺傳學博士許言表示，對地中海貧血類遺傳病尚無有效治療方法，但通過輔助生殖和產前診斷可避免重癥患兒的出生，這是目前國際公認的首選預防措施。

40年來，試管嬰兒技術歷經三次變革：一代技術（IVF-ET）針對女性不孕，解決了卵子問題;二代技術（卵胞漿內單精子顯微注射，ISCI）針對男性不育，解決了精子問題;三代技術（胚胎植入前遺傳學檢測，PGS/PGD）實現了胚胎的擇優，可篩選出沒有染色體疾病和遺傳病的胚胎。

蔡麗夫婦正處于生育黃金年齡，兩人都沒有生殖系統疾病，醫院對他們使用的是第三代試管嬰兒技術。

中華醫學會生殖醫學分會主任委員、重慶市婦幼保健院生殖醫學中心負責人黃國寧在國際生殖論壇上表示，雖然我國輔助生殖學科起步較晚，但自上世紀80年代開始發展迅速，在一些技術上已經達到世界領先水平。

“中國人口基數大，不孕癥人群基數也大，隨著近些年醫療科技的發展，從技術層面上，我認為國內在輔助生殖技術上完全可以實現彎道超車。”孫寧霞說。

湖南省醫保局在官方平臺回復稱：“人口發展是關系中華民族發展的大事情”“在科學測算、充分論證的基礎上，湖南省將逐步探索將醫保能承擔的技術成熟、安全可靠、費用可控的治療性輔助生殖技術按程序納入醫保支付范圍”。

事實上，輔助生殖行業已成為國內醫療行業潛在增速最快的細分領域之一。

據蛋殼研究院《2021輔助生殖行業研究報告》，國內試管嬰兒的市場需求規模在4212億元，人工授精的市場需求規模在129億元，整個輔助生殖市場需求規模達到4341億元。

從2021年三孩政策落地以來，國內已有近十家輔助生殖上游器械、技術供應商完成了融資，包括瑞柏生物、韋拓生物、東蘊醫療、女媧生命等，而眼下北京宣布輔助生殖入醫保這一針行業“強心劑”，無疑將助推輔助生殖上游產業的高速發展。

在三代試管嬰兒技術相關產品中，港股上市企業蘇州貝康醫療股份有限公司的三代試管嬰兒產品“胚胎植入前染色體非整倍檢測試劑盒（半導體測序法）”是國內第一家拿到NMPA三類醫療器械注冊認證的產品。

PGT（胚胎移植前遺傳學檢測技術）主要面向38歲及以上的高齡生育女性、夫妻雙方或一方存在染色體異常的患者、三次以上的試管嬰兒植入失敗者、三次以上自然流產患者、生育過染色體異常患兒的夫婦群體，通過對其胚胎23對染色體數目異常的判斷，來幫助他們選擇移植更健康的胚胎。

值得注意的是，目前中國育齡人群進行PGT檢測的普及率還不高，僅約為3.5%，相較于美國35.2%的普及率，還有巨大的提升空間。

從此次北京市的醫保政策來看，官方已經充分認可了PGT技術的成熟性、安全性與必要性，政策文件中將“胚胎單基因病診斷”“染色體疾病的植入前胚胎遺傳學檢測”和“囊胚/卵裂球/極體活檢術”納入了報銷范圍，其中“胚胎單基因病診斷”“染色體疾病的植入前胚胎遺傳學檢測”正是對應三代試管嬰兒技術中的PGT-M和PGT-SR。

供不應求的市場環境，使許多企業探測到利好信號，紛紛加入輔助生殖市場，積極布局相關業務。目前，A股市場嬰童概念股50只左右，其中就包括11家輔助生殖技術和產品上市公司。

技術進步幫助解決了很多生育難題，但眼下依然不能保證“成功率”。

蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院原院長張學紅表示，尋求助孕的高齡女性越來越多，但由于生殖功能的衰退，其花費的治療周期更長、治療費用更高。

牟萬宏透露，在天津和睦家生殖中心，臨床妊娠率約60%，抱嬰率可以達到50%左右。“形象地說，就是在100個做試管嬰兒的病人里，60人可以臨床妊娠，其中30人最終生下新生兒。”

“對于女性，年齡是決定最后能否成功生下嬰兒的關鍵，她們就像和時間賽跑。”牟萬宏說。

王佳琪年輕時是典型的事業女性，懷孕生子不在人生目標清單里，丈夫也充分尊重她的意愿，兩人一度是堅定的“丁克族”。

42歲時，王佳琪的事業遭遇變動，這讓她有了更多時間來面對家庭生活，她發現身邊朋友大多開啟了帶娃模式，越來越覺得家里缺了個孩子。王佳琪告訴《瞭望東方周刊》：“我和丈夫都是獨生子女，隨著年齡漸長，忽然想到假如某天一個人先走了，剩下的那個得有個孩子陪伴才行。”

中國女性平均初育年齡目前依然處于上升趨勢，值得注意的是，男性其實也存在“最佳生育年齡”，一般界定為27到35歲。男性超過45歲，生育能力也會有明顯下降，不僅使伴侶的受孕時間延長，胎兒出現并發癥甚至死產等不良結局概率也會上升。

牟萬宏說，輔助生殖醫院不會因為年齡拒收病人。但她同時想提醒大家，年齡合適的還可以有調理、手術等針對性的手段解決問題，而高齡人士通常只有做試管，“夸張地說，生育力隨著年齡增長的下降可以說是按小時計算的，沒有時間再去嘗試和等待”。

王佳琪和丈夫前后持續了數月，經歷了兩個周期的試管嬰兒的培育后，還是沒有成功妊娠。王佳琪解釋：“年齡大了，第一次取出了5個卵子，第二次只取出了一個。”

最后一次從醫院出來前，王佳琪忍不住回頭看了生殖中心黑壓壓的人群。不同于她和丈夫每次坐20分鐘出租車就可以從家到醫院，這些人中，很多都從山西、內蒙古、河南、河北等全國各地趕來，有人甚至選擇在醫院旁邊租房長期住下。

“很多病友的堅忍不拔都讓我受觸動，打促排針、取卵、胚胎培育、植入子宮，每一步都在闖關。”王佳琪說。

面臨生育難的夫妻，時間本來已很寶貴，但很多育齡夫婦在前往生殖中心采用輔助生殖技術前，經常輾轉于其他科室門診。默克中國的一項調研發現，到生殖中心就診的病人有將近一半此前有過三年的其他科室治療歷史。

默克中國醫藥健康生殖事業部負責人曾在接受采訪時說：“從調研結果看，輾轉浪費的時間，對于有懷孕需求的女性來說是非常關鍵的。”

對于當代社會很多人不珍惜“黃金生育年齡”，牟萬宏認為這是一個社會問題，涉及婚育觀念、社會節奏、生育成本等多方面，“不能苛責個人選擇，但從醫學的角度，有些東西失去了就無法逆轉”。

王佳琪說，兩次試管失敗并沒有讓她沮喪，夫妻倆對于生育保持開放態度且意見統一，但“確實后悔想生的時候太晚了”。

2014年10月30日， 子宮內膜再生臨床研究嬰兒在南京鼓樓醫院出生（李賀/ 攝）

對于保存生育力，牟萬宏的心愿是輔助生殖技術全面納入醫保。她透露，在天津和睦家醫院，即使是一對沒有任何基礎疾病的夫妻，一個周期的輔助生殖技術所需要的花費也高達3萬-5萬元。另據平安證券分析人士透露，目前我國IVF（體外受精）單周期平均花費為3.5萬-4.5萬元（不包括三代試管嬰兒技術）。

將輔助生殖治療費用納入醫保，全國和地方兩會的議案提案也多有涉及。在廣州市兩會期間，政協委員曹志偉就建議精準化制定三孩配套支持政策，將不孕不育治療、輔助生殖納入醫保。

北京此次對輔助生殖技術的一系列新規定，不僅使卵母細胞冷凍復蘇、體外受精胚胎培養、囊胚培養等項目費用處于較低水平，還廢止了13項輔助生殖技術項目收費。費用限高、限項，再加上可按比例報銷部分費用，民眾可從中獲得雙重利好。

“北京這些政策的發布顯示了國家大力鼓勵生育的決心。”輔助生殖（試管嬰兒）醫療機構、醫保定點單位北京家圓醫院院長廖希表示。

中國人口與發展研究中心研究員黃匡時認為，“北京政策具有很好的示范意義”，有助于輔助生殖技術的普及應用和推廣，降低不孕不育人群的生育成本，可以在一定程度上提升生育水平和社會對“技術生育”的認可度。

2月9日，河南省醫保局就網民提出“請求輔助生殖納入醫保”一事回復：“在當前情況下，基本醫療保險制度主要還是立足于為群眾提供基本醫療保障，還沒有能力將支付范圍擴大到輔助生殖類項目。”

山西省人類精子庫輔助生殖實驗室

2月28日，湖南省醫保局在官方平臺回復網民類似提問時稱：“人口發展是關系中華民族發展的大事情”“在科學測算、充分論證的基礎上，湖南省將逐步探索將醫保能承擔的技術成熟、安全可靠、費用可控的治療性輔助生殖技術按程序納入醫保支付范圍”。

輔助生殖入醫保能否在全國鋪開？中國社科院人口與勞動經濟研究所研究員王廣州認為：“全國鋪開是遲早的事，只是看具體的入保范圍和力度有多大，這項政策相當于制度建設和完善，但也要注意評估政策落地后，對哪些群體產生影響，產生怎樣的影響。”