糖尿病認知功能障礙虛痰瘀毒病機探討*

張琳婷，楊 青，黨 翔，顏 青，桂夢娜，董慧杰，黨毓起△

(1.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區銀川市中醫醫院，寧夏 銀川 750010)

隨著生活方式的改變，人口老齡化十分普遍，我國2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的發病率正在不斷地呈現出上升趨勢，有研究顯示，18歲及以上人群患有T2DM的概率為11.2%，并且60歲以上的老年人糖尿病患有T2DM的概率在20%以上[1-2]。糖尿病的慢性并發癥嚴重影響國民的生活質量，并且人們逐漸認識到糖尿病在累及周圍神經系統、心血管系統、視網膜、腎臟的同時，還會導致大腦漸進性結構損傷和功能改變，引發認知功能障礙[3]。有研究顯示，T2DM患者發生癡呆的可能性比普通人群高1.5～2.5倍[4-5]。糖尿病是導致認知功能障礙的其中一個危險因素[6]。目前，糖尿病對中樞神經系統的影響成為了國內外學者的研究重點。認知功能障礙降低了糖尿病患者的生活質量，給他們帶來了巨大的痛苦，其醫療費用及生活護理費用也逐步增加了當代人的生活壓力。因此，從中醫整體觀方面研究DCI的病機，為其預防與治療提供了新的切入點，具有重要的臨床指導意義。基于臟腑辨證，DCI病機核心之處責之于水土兩臟，但目前糖尿病并發癥確切的病理因素痰瘀毒邪也不容忽視。現筆者就水土之臟及痰瘀毒邪方面共同探討DCI病機。

DCI是糖尿病引起的一類中樞神經系統并發癥，其主要臨床表現為思維緩慢、反應遲鈍，學習、記憶、理解能力下降等認知能力下降，嚴重者可出現生活不能自理[7]。DCI屬于中醫“呆病”、“健忘”等的范疇，呆病病機為髓減腦消，神機失用。《醫林改錯》云：“靈機記憶不在心在腦”，明確該病病位所在之處為腦，《圣濟總錄》記載“消渴日久，健忘怔忡”，指出糖尿病可導致認知障礙的發生。正如中醫所強調的“五臟一體”觀，DCI發病與先后天虧損密切相關，病位在心、腦。其主要發病機理為：先后天虧損。腎為先天之本，腎精為先天之稟賦，為后天發育之根本，依據“先天生后天，后天養先天”理論，腎虛及脾，腎虛水泛反侮傷脾，脾土虛損，運化失司，致痰瘀毒邪阻滯腦絡，蒙蔽心神，神機失養致呆。黨毓起主任醫師亦強調，DCI發病機制總屬于脾腎虧虛，痰瘀毒邪阻絡，故其強調在DCI治則上應注重健脾補腎、化瘀祛毒。

2 病之位-心腦

古有《本草綱目》云：“腦為元神之府”，《醫林改錯》亦云：“靈機記性不在心而在腦”，且頭為諸陽之會，腦為神明之府。內經曰：“兩精相搏謂之神……因慮而處物謂之智。”綜上所述，心、腦在思考、謀慮的過程中起著舉足輕重的作用。中醫所講“心主神明，心藏神志”，故其在神志方面的統領地位是不言而喻的。五臟對應五志，五志過極反傷及五臟生理功能，心在志為喜，《內經》云：“怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結。”萬事萬物，物極必反，過喜傷心，心氣渙散，甚則心氣暴脫，心神不寧，心智受損，致健忘錯語。“心主血脈”，心與脈管相連形成的管道系統與現代醫學所講的“體循環”相類似，心氣充足，可保證血液在血管中的運行暢通無阻，為機體組織器官，帶來營養并運輸走產生的代謝廢物和毒素，新鮮且有營養的血液上行濡養腦竅，人體神氣清靈，思維敏捷。然而，若心氣虛則血液運行無力致血液停滯血管，瘀毒形成；甚則心氣虧虛，血液固攝失司，發為離經之血，竅絡升降失司、腦竅失養、神機失用，發為癡呆。且五臟六腑之清氣皆聚于腦，腦為人體氣血聚集之所在，血液最先營養腦部，濁毒也最喜侵襲腦竅。有學者指出：大腦神經元細胞膜內含有大量的脂質，對氧化損害比較敏感，所以“內生毒邪”最易犯腦[8]。濁毒襲腦，腦絡受損，呆癥從生。

3 病之本-水土

3.1 先天-腎水 《內經精義》云：“事物所以不忘的，賴此記性，記在何處，則在腎經……”腎主志，為先天之本，主骨生髓，上通于腦，腦為髓海，髓海多源于此。腎精充沛，則腦髓充盈，機體聰慧，思維、神志及五臟六腑均處于正常情況。倘若先天腎精不足，無以生髓，腦髓失充，髓減腦消，神機失用，癡呆漸生。且葉天士云：“至虛之處，便是留邪之地”，元氣不足，體質虛弱，邪氣入侵，內生痰瘀積聚腦絡形成“微型癥瘕”，氣血運行不暢，導致DCI發生。《醫林改錯》所述：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”明確指出脾腎兩虛與痰瘀毒互結之間的因果關系[9]。腎與現代醫學所講的遺傳有異曲同工之妙，腎藏精，精化氣，是人體生長、發育、生殖等各種生命活動的原動力所在。腎臟對于人體而言，無異于高樓之根基，根不穩，則樓不立。胎兒在母體中的不到充分的營養物質，精氣虧虛，其自身的生長發育因此受到影響。腎在五行中屬水，腎水虧虛則心火反克腎水，腎水俞虧，則陰虛火旺更甚，熱擾神明而致癲狂、健忘。腎主溫煦，久病后機體的陰平陽秘狀態被打破，陰損及陽，陽氣受損則機體失于溫煦，血液運行不暢，留滯脈道成瘀，機體微循環受到破壞，大腦運轉失司，致機體學習及理解能力下降，終致呆癥。

3.2 后天-脾土 土曰稼嬙，脾(土)為后天之本，《黃帝內經》所述“中央土以灌四傍。”五臟六腑皆賴脾濡養。正如李杲所述“脾胃內傷，百病由生”，脾為生痰之源，氣血生化之源，脾虛則氣血化生無源，氣不化津痰邪內生。《黃帝內經》云：“游溢精氣……脾氣散精……。”脾主運化，脾氣虛則津液的生成、輸布、代謝功能失常，水濕不化而形成痰濕。且古有“百病皆由痰作祟”之說，患病日久，痰邪可隨氣機升降布散于心胸、腦絡、肢體脈絡等部位。痰阻血運，漸生瘀血，痰瘀毒邪互阻，蒙閉清竅，亦可出現呆鈍，健忘等癥。《血證論·臟腑病機論》中亦有：“經云脾統血，血之運行上下，全賴乎脾”的記載，痰濁、瘀血滯留于脈管，腦絡受阻，發生腦血流量降低、腦微循環障礙等病理改變，導致相關腦區的神經元損傷和部分神經元突觸丟失，致神明不彰，具體表現：思維緩慢、反應遲鈍，學習、記憶等認知能力下降。葉天士亦提出：“久病入絡”、“久痛入絡”，認為邪氣侵襲人體之后，走行由經及絡，氣血上沖于腦絡，致額葉皮層微結構改變，而在腦網絡圖譜中，這些微結構改變顯著的亞區均負責認知、記憶、語言等重要功能，每一個亞區受損，其負責的認知功能均有所下降[10-11]。微循環受到阻礙，“神明之府”失養，神明不清[12]。

4 病之標-痰瘀毒邪

痰瘀毒邪是該病病之標，當人體處于正常生理狀態下，各臟腑生理功能正常發揮。尤其是水土兩臟調和，可使機體精氣血津液的生成、運行、排泄等有序進行，從而濡養各臟腑，使得機體神清氣爽，周身舒暢。祖國醫學的絡脈相當于西醫學的微循環[13]，絡脈運行氣血、濡養組織以及津液互滲的生理作用與現代醫學微循環的生理功能有很大的相似之處，DCI與微循環障礙密切相關[14-15]。其中微循環發生障礙，組織的物質交換和器官功能狀態受到影響[16]，其主要的臨床表現包括：血流動力學異常，微血管結構破壞，基底膜增厚和血管硬化，內皮細胞功能受損。《素問上古天真論》謂：“七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”說明腎中先天之精氣隨著年齡的增長逐漸被衰耗而出現五臟失養、臟腑虛弱、諸病從生的病理狀態。人體臟腑逐漸虛衰，氣血津液運行不暢，致痰瘀毒邪等病理產物在體內蓄積，日久作為病理因素變生疾患[17]。痰邪在機體內無固定位置，可隨氣機升降布散于身體等各個部位，痰阻于腦絡，蒙閉清竅，可致呆鈍，且“痰氣最盛，呆氣最深”。痰亦可使瘀形成，脾主運化，水濕痰飲內阻，氣機運化失常，氣與血關系密切，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛無力推動血液運行，瘀血因此留滯于脈絡，血不能及時上奉于心腦，腦氣與臟氣相接失司，心腦失養，可見心神不寧，神魂不安。《血證論》曰：“血在上，則濁蔽而不明矣”，這更加印證了“瘀血致呆”的觀點。DCI患者的腦血管有氧化損失，炎癥介質表達和過氧化，對大腦造成了損傷，細究其源，也正是“痰瘀毒邪”使大腦功能不能維持正常生理功能，神經細胞、遞質含量及數量均呈現下降趨勢，記憶和認知功能因此減退[18]。

5 小結

綜上所述，脾腎虧虛，痰瘀毒邪貫穿于整個DCI病機。黨毓起主任醫師在中醫整體觀念和辨證論治的指導下，對該病的診治有一定的見解，認為該病病之本統屬于脾腎兩臟，病之標多為痰瘀毒邪，病之位在心、腦，其在該病治則上強調注重健脾補腎、化瘀祛毒。正如《素問·刺法論》所云：“正氣存內……其氣必虛”，在臨床上，需注重補益先后天之本，不給邪氣入侵的機會，使痰瘀毒邪無以化生，機體達到陰平陽秘、陰陽調和的健康狀態，各臟腑生理功能協調運行。此觀點對DCI的臨床論治有所幫助，臨床上應該盡可能做到標本同治，達到未病先防、既病防變的目的，以期改善患者生活質量，減輕家庭和社會的負擔。