到底應該用面積還是用體積描述梗死病灶？

楊金波，張英魁

腦梗死是一種因腦組織灌注不足而導致的腦細胞缺血缺氧壞死的血管源性疾病，嚴重威脅著人類健康。不同程度和不同區域的梗死灶有不同的預后和轉歸，因此，如何精準地描述腦梗死就顯得非常重要。

目前在大量中文文獻中依然用“面積”大小來描述以腦梗死表現為主的腦血管病變范圍。用“大面積”和“腦梗死”作為關鍵詞（時間截至2022年6月），在萬方醫學數據庫中進行標題檢索可以得到2517條文獻，在中華醫學期刊全文數據庫中可以得到213條文獻；用“large hemispheric infarction”在PubMed中檢索題目（時間截至2022年6月），可以得到39條文獻；用“large area strokes”作為關鍵詞進行檢索（時間截至2022年6月），卻幾乎檢索不到相關文獻。“large hemispheric infarction”的意思是大腦半球梗死，并非大面積腦梗死。目前文獻對于嚴重腦梗死用“large strokes”表示，即大的腦梗死[1]。

物體的“面積”是指當物體占據的是二維空間時，其所占空間的大小；而當物體占據的是三維空間時，其所占空間的大小叫作該物體的“體積”。結合卒中臨床實際情況來看，腦血管病腦組織的損傷是立體三維空間的而非平面二維空間的。因此，臨床和影像學技術上用“體積”描述腦組織損傷和壞死病灶比較合適。

就腦梗死而言，相關文獻通常將小的腦梗死稱為“腔隙性腦梗死”，近來應用“血管源性腔隙”一詞更形象準確地描述了腦組織缺血壞死的狀態和結構[2]，很容易想象到它是一個立體的空間結構。此外，用“梗死灶”描述腦梗死狀態也比較好，同樣可以反映血管樹病變導致相應空間范圍內的腦組織壞死，可以給人立體空間的感覺。小的“梗死灶”既可以是沒有癥狀的腔隙狀態，也可以是“腔隙性腦梗死”；大的“梗死灶”可以導致意識障礙、腦疝甚至死亡[3-4]。因此，從病理本質上來說，腦血管病腦組織的損傷是立體的而非平面的。臨床和影像學技術上用“體積”描述腦組織損傷和壞死病灶比較合適，用腦梗死體積描述病灶更加準確、直觀、形象、真實。

自從CT成像技術應用于臨床尤其是腦血管病的診斷以來，臨床對卒中的診斷有了質的飛躍。受技術條件限制，早期的CT掃描多采用逐層掃描的二維成像方式，層厚相對較厚，因此對于缺血性卒中引起的梗死灶的描述也多是從二維“面積”的維度進行。MRI技術具有更優異的軟組織對比分辨能力，能夠更精確地顯示梗死的區域；DWI可以通過探測擴散異常受限的水分子來發現早期的梗死灶并確定其梗死范圍；這些都為精準描述腦梗死帶來可能。但因為受成像時間、信噪比和空間分辨率等因素的影響，早期的MRI技術也多是基于二維成像，且層面之間還保持了一定的間隔，這對于明確病變的體積帶來一定挑戰。所以，MRI技術雖然將腦組織的解剖結構還原到更接近于真實的狀態，但也沿用了二維“面積”的方式來描述梗死的大小和范圍。

隨著計算機系統的更新換代，醫學影像新技術層出不窮，影像學對腦部血管的認識也從二維空間逐步轉向三維空間，從而更真實地還原了腦部血管的立體的空間解剖狀態。腦部供血動脈是從主動脈弓發出的向頸部、大腦組織逐級發散的樹狀結構，每個分支供給不同的區域空間，不同區域之間又有側支循環相互連接。實現腦部供血的血管樹是一個立體的三維結構，所供應的腦組織同樣是立體的三維結構，因此腦血管病變導致的腦組織損害也應該是一個立體三維的結構。

目前無論是CT還是MRI對大腦結構都可以進行三維立體成像，可以更準確、更清楚地反映病變組織的形態及其與周圍組織的關系。以MRI技術為例，快速和超快速成像序列的涌現使得高空間分辨率和高對比分辨率成像成為常規，這些各向同性容積成像技術為我們提供了從三維空間維度來評估病變大小的可能。此外，國際上很多關于卒中的大隊列研究也是根據梗死核心體積的大小來控制入組病例的選擇，如缺血性卒中影像學評估后血管內治療3（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3，DEFUSE 3）中以梗死核心體積70 mL作為病例選擇的一個標準。

隨著人工智能技術的不斷融入，加之各種超快速各向同性容積成像技術的發展，在影像診斷和臨床科研工作中，用“體積”這一三維概念來描述梗死灶的大小和范圍已成為現實。我們建議對于既往所用的“大面積腦梗死”一詞，改為“大的腦梗死”，或者“大腦中動脈腦梗死”“大的半球性腦梗死”“占位性惡性腦梗死”等體積相關的表述[3，5-8]。這也需要影像科醫師和臨床醫師共同完成一個觀念上的轉變。

綜上所述，目前用“體積”描述腦梗死或腦出血的大小、形態以及與正常腦組織結構之間的關系，從臨床需要的角度來說已然勢在必行，而從影像技術的角度來說也已水到渠成。