下肢被動運動在急性心肌梗死病人PCI術后早期康復中的應用

彭 瑩，涂 惠，熊曉云，郭 婷，熊艷奉，喻 琴，徐文君，程 婷

1.南昌大學第二附屬醫院，江西 330006；2.南昌大學護理學院

《中國心血管健康與疾病報告2020概要》顯示，急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）死亡率呈上升趨勢，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）已成為急性心肌梗死病人再灌注治療的有效手段[1]。2017年統計顯示，ST段抬高型心肌梗死直接行PCI者占42.2%。然而PCI不能逆轉或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程[2]。大量循證證據表明，早期心臟康復（cardiac rehabilitation，CR)可以改變冠狀動脈粥樣硬化生物學進程[3]。運動康復是心臟康復的核心內容，已有研究表明，PCI術后運動康復可顯著改善臨床預后，提高日常生活質量[4]。已有多個國家和國際臨床指南推薦PCI術后病人參與運動 康 復[5]。下 肢 被 動 運 動（passive leg movement，PLM）是運動訓練形式之一，對病人康復有重要意義。目前，有關下肢被動運動對于急性心肌梗死病人PCI術后早期心臟康復的效果研究甚少[6]。因此，本研究通過PCI術后運動康復危險分層對病人進行評估，制定下肢被動運動個性化心臟康復策略，對其安全性和有效性進行綜合評估，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2021年9月我院心內科收治的急性心肌梗死PCI術后病人100例作為研究對象。納入標準：符合美國心臟病協會和美國心臟病學院（AHA/ACC）的急性心肌梗死診斷標準；經橈動脈行PCI；心功能Killip分級Ⅰ～Ⅲ級；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：有心肌梗死病史；存在認知、語言表達障礙；患有嚴重的心臟合并癥（惡性心律失常、肺水腫、心源性休克等）；雙下肢由于醫療原因或其他原因無法活動；經醫師評估病情嚴重無法進行本研究。按照隨機數字表法將病人分為對照組與試驗組，每組50例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 干預方法 對照組病人PCI術后給予合理膳食干預、常規藥物治療和常規康復。試驗組病人PCI術后給予合理膳食干預、常規藥物治療和下肢被動運動訓練。為避免兩組病人相互沾染，將兩組病人安排在同一病區的不同病房。具體方法如下。

1.2.1 對照組 病人PCI術后給予合理膳食干預、常規藥物治療和常規康復，不進行下肢被動運動康復訓練。術后當日，病人返回病房后臥床休息，主動翻身；術后第1天，中高危病人平臥休息，低危病人取半臥位；術后第2天，中高危病人取半臥位，低危病人取床邊坐位；術后第3天，中高危病人取床邊坐位，低危病人于床下站立并行床邊移動；術后第4天，中高危病人于床下站立，可在他人監護下自行在床邊移動，低危病人在病房內近距離走動；術后第5天，中高危病人在他人監護下在病房內近距離走動，低危病人在病房內及走廊走動；術后第6天和第7天，病人在室內及走廊走動，活動量較之前增加。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 制定下肢被動運動康復方案 PCI術后給予病人合理膳食干預及常規藥物治療，在此基礎上進行下肢被動運動訓練，訓練從術后第1天開始，為期7 d。運動器械為中國康伊家智能健身車（型號HM-002）。運動量測定：運動強度使用心率儲備測定，此法不受藥物（β受體阻滯劑等）影響，正常靶心率=（最大心率?靜息心率）×靶強度%+靜息心率。運動時間：低危病人，開始運動時每次20 min，后期視情況延長至每次30～60 min，每日2次，每周7 d；中高危病人，開始運動時每次15 min，后期視情況延長至每次30～60 min，每日1次，若病人訴運動量較大出現不適，間隔1 d進行。操作方法：①準備活動期做靜態伸展運動，使神經肌肉系統得到輕度刺激，約2 min。②踏車運動期做被動踏車運動，低危病人初始轉數定為40 RPM，中高危病人定為30 RPM，每10 min增加10 RPM直至靶心率，達到靶心率后，持續運動5～20 min。若計劃時間內未能達到靶心率則以病人感覺為繼續活動指標，如低危病人自我感覺稍用力（Brog評分13～14分），或中高危病人自我感覺用力輕微（Brog評分11～12分），可繼續運動5～20 min。③恢復期逐漸降低轉速并繼續運動3～10 min。

1.2.2.2 下肢被動運動康復訓練管理原則 ①方案實施原則：本方案進行個體化實施，根據是否達到靶心率及病人自身情況決定每次康復運動的運動量及時間，每一階段運動量及時間均可適當減少或增加。運動康復訓練實施前需對病人進行運動康復危險分層評估，運動康復訓練實施過程中需再次進行評估（危險因素、Brog評分等），根據評估結果及時調整運動處方。運動康復訓練必須在心電和血壓監護下進行。②暫停活動指標：高危病人每次訓練后休息15～30 min，訓練要在可耐受前提下進行，如遇以下情況應立即停止訓練，然后視情況延長康復程序：心率≥110/min；活動時ST段上移≥0.2 mV或下移≥0.1 mV；收縮壓上升≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）或收縮壓不升高反而降低；出現胸痛、氣短、面色蒼白、心悸、大汗等表現；出現嚴重心律失常；病人主訴希望停止運動。

1.3 評價指標 于干預前（術后6 h）和干預后（出院前12 h）收集病人左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）數據，評價病人日常生活自理能力、焦慮和抑郁情況。由于病人PCI術后短期不適合進行心肺運動試驗，故峰值攝氧量（Peak VO2）只收集干預后（出院前12 h）數據。其中，LVEF和LVEDD采用超聲心動圖機測定。日常生活自理能力采用Barthel指數評價，共10個條目，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制排尿、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯，總分為0～100分，分值越高表示自理能力越好，100分為完全自理。焦慮、抑郁采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價，均由20個條目組成，采用Likert 4級評分，總分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～69分為中度焦慮或抑郁，≥70分為重度焦慮或抑郁。Peak VO2采用心肺運動試驗測量，用于評價心功能和康復效果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，呈正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，方差齊采用t檢驗，方差不齊采用t'檢驗。定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人LVEF、LVEDD、Peak VO2比較（見表2）

表2 兩組病人LVEF、LVEDD、Peak VO2比較（±s）

表2 兩組病人LVEF、LVEDD、Peak VO2比較（±s）

①采用t'檢驗。

組別試驗組對照組t值P例數50 50干預前57.78±3.00 58.10±2.78?0.561 0.576 LVEF（%）干預后65.07±3.09 59.85±3.05 8.501<0.001干預前67.88±2.66 69.12±4.74?1.607 0.112 LVEDD(mm)干預后62.99±3.38 69.46±4.90?7.686①<0.001 Peak VO2[mL/(min·kg)]21.45±1.25 19.70±1.22 7.086<0.001

2.2 兩組病人干預前后Barthel指數、SAS和SDS評 分比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后Barthel指數、SAS和SDS評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后Barthel指數、SAS和SDS評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t值P例數50 50干預前55.10±2.94 54.80±3.19 0.489 0.626 Barthel指數干預后96.10±2.91 88.40±2.56 14.044<0.001干預前58.60±3.19 57.86±2.65 1.262 0.210 SAS評分干預后53.41±2.23 54.87±2.45?3.116 0.002干預前48.98±4.38 49.62±5.25?0.662 0.510 SDS評分干預后42.81±4.54 44.59±4.31?2.015 0.047

3 討論

3.1 下肢被動運動對急性心肌梗死PCI術后病人心功能的影響 已有研究發現，下肢被動運動可在不加快新陳代謝的同時，提高心排血量、心率、心搏量及腿部血流量，并降低平均動脈壓[7-8]。在常規藥物治療基礎上輔助下肢被動運動，有利于提高心力衰竭病人心功能，加快康復。楊衛衛等[9]在影響冠心病PCI術后心功能的隨機對照研究中發現，行早期康復運動的病人LVEF較高，LVEDD較低。心臟康復運動處方能夠使病人增加最大攝氧量和耐力，改善內皮功能及血脂、血壓[10]。范秋季等[11]等對急性心肌梗死PCI術后病人康復訓練前和訓練4周后的心肺功能指標進行研究，發現早期康復運動訓練4周后病人Peak VO2提高，有利于心肺功能恢復。本研究顯示，干預后試驗組LVEF較對照組高，LVEDD較對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05）；試驗組Peak VO2高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示下肢被動運動有利于改善急性心肌梗死PCI術后病人心臟功能。

3.2 下肢被動運動對急性心肌梗死PCI術后病人焦慮、抑郁情緒的影響 已有研究表明，焦慮、抑郁癥狀會對冠心病病人結局產生負面影響[12]。運動對抗焦慮、抑郁情緒具有積極作用，有利于加快術后康復[13]。一項薈萃分析顯示，基于運動的心臟康復不僅能改善病人焦慮、抑郁情緒，而且能提高病人生活質量，延長病人生存期[14]。邵利輝等[15]發現，早期康復能夠改善PCI術后病人心理癥狀，提高病人生活質量，預防“雙心病”發生。本研究結果顯示，干預后，試驗組病人SAS、SDS得分均低于對照組（P<0.05），表明下肢被動運動可緩解急性心肌梗死PCI術后病人的焦慮、抑郁情緒。

3.3 下肢被動運動對急性心肌梗死PCI術后病人日常生活自理能力的影響 已有研究顯示，行早期康復運動能促進病人的神經功能恢復，改善病人日常生活自理能力[16]。劉琳等[13]對心臟瓣膜術后病人進行研究，發現踏車運動能提高病人生存質量，保證病人安全。本研究結果顯示，干預后，試驗組病人Barthel指數得分高于對照組（P<0.05）。表明下肢被動運動可有效提高急性心肌梗死PCI術后病人日常生活自理能力。

3.4 下肢被動運動的安全性 踏車運動訓練是簡單、可靠的下肢被動運動方式，且適當強度的訓練具有安全性。下肢被動運動能夠保障急性心肌梗死PCI術后病人安全。已有研究顯示，病人PCI術后12 h即可下床活動，低強度的運動有利于增加心臟康復效果，且不會增加不良事件發生風險[13,17]。適當的康復訓練能改善血管內皮細胞功能，擴張冠狀動脈和建立側支循環，增加心排血量。但當運動強度過大時，會使心率過快，從而縮短左心室充盈時間，導致心排血量減少[18-19]。提示，踏車訓練過程中也要動態評估病人情況，根據病人耐受情況，及時調整運動方案。

4 小結

基于運動康復危險分層制定的下肢被動運動的早期康復方案安全、有效，能改善急性心肌梗死PCI術后病人心功能、促進自理能力提升、緩解焦慮和抑郁情緒，從而改善生活質量。但本研究時間較短，未來還需要擴大樣本量，延長觀察時間，進一步探索其康復效果。