青年乳腺癌術后病人創傷后成長現狀及其影響因素研究

杜 華，胡安妮，韓江英，袁芳臻，陳 晨

安徽醫科大學第一附屬醫院高新院區，安徽 230088

乳腺癌發病率居全球女性惡性腫瘤首位且呈逐年上升趨勢，中國乳腺癌發病呈明顯年輕化趨勢，發病高峰年齡至少較西方國家早10年[1-2]。根據乳腺癌國際共識，將診斷年齡<40歲者定義為青年乳腺癌病人[3]。青年乳腺癌病人由于形象改變和生理功能缺損，承受著巨大的心理創傷，但有研究顯示，與創傷相關的壓力并不總是呈現負面結果[4]。在與疾病斗爭的過程中，部分病人發生積極的心理變化，這種在與創傷性事件進行抗爭過程中所體驗到的心理方面的積極變化，被定義為創傷后成長（posttraumatic growth，PTG）[5]，其凸顯了對自我力量的深入發掘，能夠促使個體調動資源有效應對創傷事件，增強心理穩定性，達到身心健康的良好狀態[5]。體像改變是乳腺癌病人疾病體驗中非常重要的組成部分，乳腺癌病人在疾病治療過程中常伴隨術后乳房殘缺、脫發、色素沉著、第二性征改變等體像改變[6]。當病人面對治療后的“新身體”時，如何正視、接納這個“新身體”，對PTG的產生至關重要，病人體像改變在PTG的產生過程中發揮著潛在作用[7]。社會支持作為一種保護性因素，在PTG形成過程中有重要作用，研究者認為社會支持可通過提供新視角促進PTG形成[8]。目前，我國青年乳腺癌術后病人PTG相關研究較少，本研究通過調查青年乳腺癌術后病人PTG現狀，探討其與體像水平、社會支持的相關性，并分析其影響因素，旨在為臨床制定提升病人PTG水平的干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2018年3月—2020年3月入住安徽省某三級甲等醫院腫瘤中心的290例青年乳腺癌術后病人為研究對象。納入標準：年齡20～40歲；已婚女性；術后病理確診為乳腺癌；能正常溝通；知曉自身病情并同意參加本研究。排除標準：有精神病史或認知障礙；患有其他嚴重的急慢性疾病或同時患有其他腫瘤。本研究已通過醫學倫理委員會審查（審查號：PJ2017-06-18）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行編制，內容包括年齡、婚齡、家庭人均月收入、子女數、生育愿望等人口社會學資料及病理分期、手術方式、術后時間等。

1.2.2 創傷后成長量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI） 該量表由Tedeschi等[5]研制，由董璐等[9]翻譯，包括與他人關系、新的可能性、個人力量、精神變化和對生活的欣賞5個維度，共21個條目，采用Likert 6級評分法評分，從“完全沒有改變”到“改變非常多”依次計0～5分，總分為0～105分，得分越高表示PTG水平越高。中文版PTGI總體的Cronbach'sα系數為0.926。

1.2.3 體像量表（Body Image Scale,BIS） 該量表由Hopwood等[10]編制，Fang等[11]進行翻譯，包括情感、行為及認知3個維度，共10個條目，采用Likert 4級評分法評分，從“一點也不介意”到“非常介意”依次計0～3分，總分為0～30分，得分越高表示對身體形象越不滿意。根據總分將形象滿意度劃分為4個等級，0分表示非常滿意，1～10分表示輕度不滿意，11～20分表示中度不滿意，21～30分表示重度不滿意。中文版BIS總體的Cronbach'sα系數為0.90，具有較好信度。

1.2.4 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale,SSRS） 該量表由肖水源[12]編制和修訂，多年來被臨床廣泛應用。量表包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度，共10個條目，各條目計分之和為社會支持總分，得分越高表示社會支持度越高。

1.3 調查方法 由經過統一培訓的研究者采用統一指導語向病人介紹本次研究的目的及意義，征得同意后發放問卷，以匿名方式填寫，問卷當場收回。共發放問卷300份，回收有效問卷290份，有效回收率為96.67%。

1.4 統計學方法 采用Excel 2016軟件建立數據庫，采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。定性資料以頻數及百分比（%）表示；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析；否則采用秩和檢驗。采用Pearson相關性分析評價PTG與體像、社會支持之間的相關性；采用多元線性回歸分析探索PTG的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 青年乳腺癌術后病人中文版PTGI與中文版BIS、SSRS得分（見表1）

表1 青年乳腺癌術后病人中文版PTGI與中文版BIS、SSRS得分（n=290）

2.2 青年乳腺癌術后病人PTG與體像、社會支持的相關性分析（見表2）

表2 青年乳腺癌術后病人PTG與體像、社會支持的相關性分析（r值）

2.3 青年乳腺癌術后病人PTG影響因素的單因素分 析（見表3）

表3 青年乳腺癌術后病人PTG影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

表3 青年乳腺癌術后病人PTG影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

項目年齡統計值t=1.146 P 0.260婚齡F=10.601<0.001居住地F=4.725 0.010職業F=6.327<0.001文化程度F=14.697<0.001家庭人均月收入F=16.827<0.001醫療費用支付方式分類≤30歲>30歲<5年5～10年>10年城市城鎮鄉村農民工人機關事業自由職業初中及以下高中/中專專科及以上<2 000元2 000～5 000元>5 000元職工醫保城鎮居民醫保新型農村合作醫療F=4.871 0.008宗教信仰t=?3.336 0.001子女數無有無1個F=1.401 0.248 2個及以上生育愿望t=?2.436 0.018病理分期無有Ⅰ期F=0.841 0.433手術方式F=0.934 0.394術后時間Ⅱ期Ⅲ期或Ⅳ期保乳術改良根治術改良根治術+假體再造術<3個月3～6個月>6個月F=2.561 0.079目前復發或轉移是否例數27 263 36 45 209 121 64 105 77 31 44 138 170 52 68 105 120 65 86 62 142 241 49 28 202 60 251 39 23 196 71 39 236 15 61 77 152 44 246 PTGI總分48.52±17.19 44.48±19.77 50.25±17.88 54.91±18.67 41.76±19.16 48.87±21.77 43.30±17.00 41.18±17.51 39.92±19.97 42.71±16.64 55.89±20.72 47.96±18.53 40.31±17.83 46.88±17.48 54.66±21.47 39.10±19.15 43.88±18.42 55.95±17.83 48.44±21.13 48.15±18.25 41.25±18.56 43.07±18.90 53.65±20.51 50.71±19.61 44.30±19.17 44.00±20.66 43.80±19.52 51.64±18.56 46.22±22.73 45.64±18.91 42.25±20.26 48.77±22.03 44.17±19.40 45.47±14.31 42.31±23.47 49.05±17.97 43.75±18.37 42.73±20.02 45.24±19.48 t=?0.769 0.445

2.4 青年乳腺癌術后病人PTG影響因素的多因素分析 以中文版PTGI總分作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量及中文版BIS總分、SSRS總分作為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示：中文版BIS總分、SSRS總分、家庭人均月收入、宗教信仰、婚齡進入模型，可解釋總變異的87.1%。各變量賦值情況見表4。青年乳腺癌術后病人PTG影響因素的多因素分析結果見表5。

表4 各變量賦值情況

表5 青年乳腺癌術后病人PTG影響因素的多因素分析

3 討論

3.1 青年乳腺癌術后病人PTG水平較低 表1顯示，青年乳腺癌病人中文版PTGI總分為（44.86±19.55）分，低于盧彩萍等[13-14]對乳腺癌病人的研究結果，高于Chen等[15]對乳腺癌病人的研究結果，與王菁菁等[16]對青少年惡性腫瘤病人的研究結果相近。總體來看，本研究青年乳腺癌術后病人PTG總體處于較低水平。原因可能為本研究納入的病人為40歲以下的青年，其正處于組建家庭、撫育子女、事業發展的關鍵時期，疾病診治帶來的心理負擔更重，焦慮、抑郁等負性情緒更為明顯。提示臨床醫護工作者應及時關注青年乳腺癌病人的心理變化，并給予積極引導，促使其對創傷事件產生積極思考，促進個體認知改變，提高PTG水平。

3.2 PTG與體像的相關性 體像是通過自我觀察和觀察他人對自己身體外觀的反映建立起來，是與身體相關的自我態度、自我感知[17]。乳腺癌手術致病人乳房不對稱、瘢痕、感覺喪失和淋巴水腫，同時，后續治療還可造成脫發、肥胖、色素沉著等副作用，致體像改變。體像問題會給青年乳腺癌病人帶來諸多生理和心理困擾，使其產生負性情緒，影響生活質量[18]。蘇怡等[7]報道，體像與PTG水平呈正相關，對體像越滿意，PTG水平越高。孫小然等[19]的研究顯示，乳腺癌病人的體像對PTG具有顯著的負向預測作用，對體像越不滿意，PTG水平越高。本研究結果與孫小然等[19]的研究相似，本研究結果顯示，中文版BIS得分與中文版PTGI得分呈正相關，即病人對體像越不滿意，其PTG水平越高。原因可能為PTG是與創傷事件斗爭的結果，創傷帶來的刺激會促進個體認知改變。病人的體像問題可能激發個體在完美體像喪失的情況下，以積極的應對方式接受現實，悅納自我，對創傷事件引起的體像改變進行積極思考，更樂觀地面對生活，接受“新”我，從而提高PTG水平。

3.3 PTG與社會支持的相關性 已有研究顯示，社會支持是PTG的重要影響因素，社會支持越多，PTG水平越高[20]。Tomita等[21]報道，高水平的社會支持降低了日本乳腺癌病人抑郁發生率，提高了PTG水平。青年乳腺癌病人的社會支持系統中，來自家庭，特別是配偶的支持尤為重要。配偶的理解和疼愛有助于消除病人焦慮、自卑心理，病人感受到被尊重和被愛護，能積極面對生活，應對挑戰，對于病人的PTG有非常積極的影響[13]。本研究證實，社會支持是青年乳腺癌病人PTG的重要影響因素。疾病相關治療會導致青年乳腺癌病人乳房缺損、脫發、肥胖等形象改變及性功能障礙，嚴重影響青年乳腺癌病人身心健康和生活質量。良好的社會支持有助于緩解病人焦慮、抑郁等不良情緒，改善其負性心理體驗，促進其采取積極的應對方式應對疾病，促進PTG水平提高。

3.4 PTG的其他主要影響因素

3.4.1 家庭人均月收入 既往研究顯示，經濟狀況與積極的心理功能改變有關，家庭收入對PTG有正向影響[22]。本研究結果表明，家庭人均月收入是影響PTG的因素，家庭人均月收入越高的病人PTG水平越高，與謝立等[23]的研究結果一致。原因可能是經濟條件較好的病人對家庭的負罪感較小，可接受的醫療資源相對豐富，新技術、新療法的可及性更高，更有信心治療疾病，治療間歇期可以安心休養，更有利于控制病情。而家庭收入水平較低的病人經濟壓力和心理負擔可能較重，甚至無法完成全部治療，不利于積極情緒的提升。醫護人員應重點關注經濟壓力較大的病人，積極為其排解心理壓力，降低負性情緒對病人的不利影響，促進PTG水平提高。

3.4.2 宗教信仰 韓國[24]及日本[21]關于乳腺癌病人的報道顯示，宗教信仰與PTG水平具有相關性，有宗教信仰的乳腺癌病人PTG水平更高。本研究結果顯示，宗教信仰是PTG的影響因素，有宗教信仰的病人PTG水平高于無宗教信仰的病人。靈性照護是腫瘤病人全面照護的重點之一，當面對疾病時，有宗教信仰的病人往往可以通過宗教使心靈得到慰藉、靈魂得到解脫，他們更能感受到情感上的支持；并用宗教信仰及信念作為應對策略，從容地接受疾病等創傷性事件，從而提高PTG水平。

3.4.3 婚齡 已有研究指出，年齡是PTG的預測因素，年齡越小，PTG水平越高[25]。而婚齡對PTG的影響，國內外目前均鮮有報道。本研究顯示，婚齡是PTG的預測因素。單因素分析結果顯示，婚齡5～10年的病人PTG水平最高，婚齡>10年的病人PTG水平最低。婚齡5～10年的病人多處于婚姻親密度較高的時期，而婚姻親密度與PTG水平相關[26]。在良好的婚姻親密關系中，配偶會更加積極地回應病人，給予病人心理支持，病人也會更愿意與配偶進行情感交流，利于情緒喚起和進行積極的心理建設，有助于PTG水平的提高。

4 建議及不足

青年乳腺癌病人PTG水平較低，體像、社會支持和家庭人均月收入、宗教信仰、婚齡是影響病人PTG的重要因素。醫護人員可指導病人采取乳房重建、穿戴義乳等方式重新建立美好形象，提高病人對自我形象的接納；鼓勵病人積極尋找可利用的社會資源，如參加乳腺癌病人沙龍、同伴支持小組、團體正念治療等，從社會或群體中獲取積極力量；關注病人靈性照護方面的需求，尊重有宗教信仰的病人，鼓勵其從中獲取情感支持；幫助存在經濟困難的病人減輕經濟和心理的壓力，降低負性情緒對疾病預后和生活質量的影響。但本研究也存在以下不足：研究設計為橫斷面調查，無法客觀反映青年乳腺癌病人的PTG水平隨時間變化的發展軌跡。下一步將縱向展開研究，結合橫向質性研究，擴大樣本量，以便全面探討PTG隨時間變化的軌跡和長期作用機制。