認知障礙病人口腔護理循證實踐方案的構建

曹均艷，喬建歌，楊青敏

復旦大學附屬上海市第五人民醫院 復旦大學社區健康研究中心，上海 200240

隨著預期壽命延長，認知功能障礙病人逐步增多，預計到2050年，全球認知功能障礙病人將達到1.3億例。認知功能障礙是一個進展性的疾病，已有研究顯示，每多缺1顆牙齒，認知障礙風險增加1.4%，保持良好的口腔健康對維持病人認知功能具有重要作用[1]；同時，病人由于認知能力下降，肢體協調能力隨之下降，又往往會忽視或無法進行自我口腔清潔[2-3]，依賴照護者的口腔護理，存在照護抵抗行為，約80%的照護者在提供口腔護理時遭遇病人抵抗，從而不得不終止口腔護理[4]。目前，多數研究旨在探索認知與口腔狀況的相關性，對于認知障礙病人口腔護理方式研究較少。本研究借助循證方法，通過檢索認知功能障礙病人口腔護理有關文獻及德爾菲專家咨詢，匯總現有證據條目形成認知功能障礙病人口腔護理的最佳實踐方案，以期為認知障礙病人口腔護理臨床實踐提供指導。

1 資料與方法

1.1 循證證據條目獲取

1.1.1 組建認知功能障礙病人口腔護理循證實踐方案構建研究小組 認知功能障礙病人口腔護理循證實踐方案構建研究小組由參加過循證護理實踐學習的人員和臨床專家組成，包括研究生導師、循證專家、口腔科醫師、神經內科護士、社區護理人員、護理研究生，負責循證方案文獻檢索、質量評價、方案構建等內容。

1.1.2 檢索文獻 按照“6S”證據模型依次檢索相關指南、專業協會網站及數據庫，包括Best Practice、美國國立指南網（NGC）、加拿大安大略護理學會網站（RNAO）、蘇格蘭院際間指南網（SIGN）、英國國家醫療保健優化研究所（NICE）網站、JBI-Ovid循證衛保健國際合作中心圖書館、Cochrane圖書館、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、中國知網。按照主題詞、自由詞相結合的方式檢索，英文檢索詞為“dementia/Alzheimer*/cognitive impairment”“dental care/oral care/oral nursing/dental nursing”；中文檢索詞為“癡呆/認知功能障礙/阿爾茨海默癥”“口腔護理/口腔保健/口腔衛生”。檢索時間為建庫至2021年6月10日。文獻納入標準：①與研究目的相關的文獻；②使用人群為認知障礙病人；③語言為中文或英文；④納入文獻類型為證據總結、指南、系統評價、臨床決策、文獻綜述等。排出標準：①重復發布、更新的舊文獻；②無法獲取全文的文獻；③質量級別較低的文獻；④對認知障礙病人口腔護理干預措施缺乏具體描述的文獻。

1.1.3 評價文獻質量 對初步檢索得到的文獻去重后，由2名參與過循證實踐培訓的研究生以互盲形式分別閱讀文獻題目、摘要及全文，根據納入及排除標準篩選文獻，當出現不同意見時，交由第3名研究者審核，或者經過討論后達成共識。文獻篩選完畢，根據文獻類型進行質量評價，其中，指南采用英國臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[5]；系統評價采用AMSTAR[6]；專家共識采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)[7]；文獻綜述采用John Hopkins循證實踐模型中非研究型證據的質量評價[1]；臨床決策、證據總結追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準。

1.1.4 提取及匯總證據條目 小組成員初步提取文獻中相關證據條目，合并重復內容、刪減矛盾內容，采用澳大利亞JBI循證實踐中心推薦的證據預分級（2014）對證據進行預分級[8],形成認知障礙病人口腔護理循證實踐方案初稿。

1.2 德爾菲專家咨詢

1.2.1 選擇咨詢專家 根據代表性和權威性原則選擇13名咨詢專家，包括老年護理領域專家5名、社區護理領域專家4名、慢性病護理領域專家1名、口腔醫學專家1名、口腔護理和循證領域專家1名，循證和社區護理領域專家1名；正高級職稱6名，副高級職稱7名；碩士生導師6名，博士生導師1名，非導師6名；工作年限均在10年以上。

1.2.2 編制咨詢問卷 咨詢問卷分為3個部分：第1部分為咨詢目的、填表說明、JBI FAME結構和JBI推薦強度分級原則解釋說明；第2部分為認知障礙病人口腔護理循證實踐方案相關證據條條目，要求專家采用Likert 5級評分法，根據JBIFAME結構，對證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行評價，結合證據的JBI推薦強度分級原則，確定證據的推薦分級；第3部分為專家情況調查表，包括年齡、工齡、學歷、職稱、工作領域、聯系方式等信息，此外還附有專家對研究問題的判斷依據和熟悉程度，以用于評判專家權威程度。

1.2.3 進行專家咨詢 將咨詢問卷通過電子郵件發放并收回，根據第1輪專家咨詢結果，對有效性、可行性、適宜性和臨床意義評分均分<4.0分且變異系數(CV)>0.3的證據條目及專家提出疑問的證據條目，經小組討論決定保留、修改或刪除，形成第2輪專家咨詢問卷，間隔14 d后再次進行專家咨詢。共進行2輪專家咨詢，第1輪專家咨詢發放問卷13份，回收有效問卷12份；第2輪專家咨詢發放問卷12份，回收有效問卷12份。

1.3 統計學方法 采用Excel及SPSS 28.0錄入數據并對數據進行統計分析。計算問卷有效回收率、專家權威系數、協調系數。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征及總體評價 初步檢索到文獻1 213篇，排除重復文獻91篇，閱讀題目和摘要后剩余文獻78篇，進一步閱讀原文，剔除無法獲取原文的文獻，剩余文獻11篇[9-19]，納入文獻的一般情況及質量評價結果見表1。

表1 納入文獻一般情況及質量評價結果

2.2 證據條目匯總 從11篇文獻中提取82條證據條目，初步整理，刪除重復的證據條目，對有爭議的證據條目按照高等級證據優先，新近證據優先原則取舍，最終形成認知障礙病人口腔護理循證實踐方案初稿，共含35個證據條目，涉及口腔護理、口腔抵觸應對、照護者培訓3個方面。

2.3 專家咨詢結果 共實施2輪專家咨詢，第1輪專家咨詢發放問卷13份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為92.3%；第2輪專家咨詢發放問卷12份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為100.0%，表明2輪專家咨詢的專家積極性較高。2輪專家權威系數均為0.919，說明專家權威程度較高。第1輪專家咨詢結果顯示，證據可行性、適宜性、臨床意義、有效性的專家意見協調系數分別為0.567，0.561，0.422，0.534；第2輪專家咨詢結果顯示，證據可行性、適宜性、臨床意義、有效性的專家意見協調系數分別為0.612，0.619，0.452，0.258。

2.4 認知障礙病人口腔護理循證實踐方案形成 根據2輪專家咨詢意見，最終形成的認知障礙病人口腔護理循證實踐方案包括口腔評估、口腔護理方法及用品、口腔抵觸行為管理、照護者技能培訓4個方面，共37個證據條目，其中，17個證據條目為A級推薦，20個證據條目為B級推薦。見表2。

表2 認知障礙病人口腔護理循證實踐方案

（續表）

3 討論

3.1 構建認知障礙病人口腔護理循證實踐方案的臨床意義 認知障礙病人存在多種口腔問題，包括牙缺失、牙周炎、牙痛等[20-22],改善認知障礙病人的口腔問題，不僅可以提升病人生活質量，還能在一定程度上緩解病人認知功能下降程度[23-25]。隨著認知障礙疾病進展，病人生活自理能力逐步下降，依賴病人進行自我口腔清潔效果并不理想[26]，照護者介入對認知障礙病人口腔健康起著十分重要的作用，但不專業的口腔護理往往會引發病人抵抗行為，不僅降低病人生活質量，也為認知功能障礙照護者帶來痛苦[27-28]。已有研究發現，照護者存在口腔護理專業知識缺乏、口腔清潔意識薄弱的問題[29-30]，需要對照顧者進行定期口腔護理教育和培訓[31]。本研究從認知障礙病人口腔評估、口腔護理方法及用品、口腔抵觸行為管理、照護者技能培訓4個方面構建認知障礙病人口腔護理循證實踐方案，旨在為認知障礙病人口腔護理提供切實可行的實踐依據。

3.2 認知障礙病人口腔護理循證實踐方案構建的科學性 本研究嚴格遵照循證方法，通過文獻檢索、文獻質量評價、證據匯總等步驟，形成認知障礙病人口腔護理循證實踐方案初稿，保證了方案的科學性。隨后組織專家咨詢，充分考慮專家的研究領域及利益相關人群，納入循證、老年護理、口腔醫學、社區護理等多個領域專家，確保了方案的有效性。2輪專家咨詢，專家對方案的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行評估，根據JBI推薦強度分級原則，確定證據等級，方案構建過程具有一定科學性。

3.3 認知障礙病人口腔護理循證實踐方案的臨床適用性 本研究在構建認知障礙病人口腔護理循證實踐方案過程中考慮了臨床適用性，我國目前認知障礙病人的主要照護者為病人配偶和子女[32]，照護負擔較大，照護知識不足。根據我國認知障礙病人照護特點，本研究在認知障礙病人口腔護理循證實踐方案口腔評估中采用照護者日常評估與口腔醫護人員專業評估相結合的方式，增加了口腔評估的頻率，減輕了照護者負擔，并確保了口腔評估的專業性；疼痛評估中根據病人認知功能和表達能力，采用自我報告和照護者評估2種方式，有利于提高疼痛評估的有效性。認知障礙病人往往存在護理抵抗行為，一旦發生抵抗行為，其相應的護理操作便難以進行。Jablonski等[33-36]對口腔護理抵抗行為進行研究，其干預措施難度較大，技能要求較高[37]。本研究構建的認知障礙病人口腔護理循證實踐方案結合“以人為本”的護理理念[36]，從抵抗行為評估、環境管理、非語言交流等角度采取措施以減少病人的抵抗行為，其措施簡單易行，便于照護者日常應用。已有研究表明，提高照護者口腔護理知識和技能可有效改善認知障礙病人口腔衛生狀況[30]。本研究構建的認知障礙病人口腔護理循證實踐方案從培訓內容、培訓形式、需求識別等方面補充了照護者技能培訓內容，有利于為照護者口腔護理技能改善提供幫助。

總之，本研究以循證方法為指導，綜合認知障礙病人口腔護理的最佳證據，通過德爾菲專家咨詢，最終形成的認知障礙病人口腔護理循證實踐方案具有一定科學性和臨床適用性。但受資料來源影響，本研究納入的認知障礙病人口腔護理干預措施有限，證據針對性不強，在后續的臨床實踐中，需進一步完善。