膝關(guān)節(jié)鏡下有限切開骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的療效及其對患者血清NGF、sVCAM和ALP水平的影響

何鵬，馬拓，杜俊偉，王斌，石海浪

西電集團(tuán)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710077

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，若發(fā)生骨折可使內(nèi)外平臺受力不均。以往臨床傳統(tǒng)術(shù)式可有效修復(fù)關(guān)節(jié)面，但該術(shù)式的創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)。研究表明，臨床治療脛骨平臺骨折主要以關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位為主，治療的主要目的在于恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能[1]。臨床上多采用膝關(guān)節(jié)鏡下輔助治療，其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少[2]。膝關(guān)節(jié)鏡輔助下行有限切開骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中因不需要將患者的關(guān)節(jié)囊切開，故不會對關(guān)節(jié)造成較大的影響，可有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。此外，隨著學(xué)者的不斷研究發(fā)現(xiàn)，血清神經(jīng)生長因子(NGF)、血管細(xì)胞黏附因子(sVCAM)、堿性磷酸酶(ALP)水平在脛骨平臺骨折后會出現(xiàn)異常表達(dá)，對于相關(guān)指標(biāo)的檢測有助于評估手術(shù)效果[4]。本文將觀察膝關(guān)節(jié)鏡下有限切開骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折患者的臨床療效，并探討其對患者NGF、sVCAM和ALP水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月至2020 年2 月西電集團(tuán)醫(yī)院骨科收治的60 例脛骨平臺骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為脛骨平臺骨折且為閉合型新鮮骨折者；(2)無其他嚴(yán)重疾病；(3)無手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)肝腎功能嚴(yán)重異常；(3)其他類型骨折；(4)過敏體質(zhì)。按照簡單抽簽法將患者分為研究組和對照組，每組30例，兩組患者的一般資料情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療。具體方法：(1)于術(shù)中翻起皮下組織和皮膚，切開關(guān)節(jié)囊，若發(fā)現(xiàn)半月板已出現(xiàn)損傷，若損傷情況不嚴(yán)重可予以保留；(2)隨后切開半月板冠狀韌帶，將半月板掀起，充分暴露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，翹起塌陷的關(guān)節(jié)面，保持脛骨踝骨塊和塌陷的關(guān)節(jié)面在同一平面上；(3)觀察骨折端復(fù)位情況。

1.2.2 研究組 該組患者在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下采用有限切開骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。具體方法：首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，評估患者關(guān)節(jié)軟骨和半月板的損傷狀況，根據(jù)不同Schatzker分型給予對應(yīng)的治療：(1)Ⅰ型患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎屑軟骨和腔內(nèi)積血清除，觀察脛骨平臺關(guān)節(jié)面的骨折情況，檢查交叉韌帶及半月板狀況，若脛骨平臺出現(xiàn)血凝塊需要進(jìn)行檢查，清除周圍血凝塊，將骨折端充分暴露，采用克氏針臨時(shí)固定骨折端，檢查復(fù)位完成后的固定情況；(2)對Ⅱ型患者先進(jìn)行塌陷處理，于塌陷的關(guān)節(jié)面下2～3 cm處做骨窗，長度為1 cm×1 cm，剝離骨膜至關(guān)節(jié)面平整，固定采用克氏針，觀察復(fù)位情況，在其下方的骨缺損處采用自體髂骨進(jìn)行植入修復(fù)，后恢復(fù)關(guān)節(jié)平面，固定采用空心螺釘；(3)對Ⅲ型患者脛骨平臺下方干骺端部做手術(shù)切口，復(fù)位塌陷平面，采用植骨進(jìn)行支撐，采用支撐鋼板對外側(cè)進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)(檢測)方法 (1)比較兩組患者的治療效果。(2)比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及下床時(shí)間。(3)比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動度。(4)比較兩組患者治療前及治療3 個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)功能(Rasmussen)評分和視覺模擬(VAS)評分。Rasmussen 評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：膝關(guān)節(jié)伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定共三個(gè)方面，總分值為30 分，27分以上為優(yōu)，20～26 分為良，10～19分為可，低于10分為差。患者的疼痛程度采用VAS量表評估[7]，分值為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。(5)比較兩組患者治療前后的NGF、sVCAM 和ALP 水平。分別于兩組患者治療前后采集靜脈血5 mL，離心分離血清后等待檢查，血清NGF、sVCAM和ALP水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。(6)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的治療優(yōu)良率為86.67%，明顯高于對照組的60.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.020＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)30 30切口長度(cm)7.85±1.40 15.60±3.91 10.221 0.001手術(shù)時(shí)間(min)81.90±8.46 107.56±11.87 9.642 0.001術(shù)中出血量(mL)78.60±16.21 96.30±19.32 3.844 0.001術(shù)后引流量(d)31.29±3.28 41.89±6.23 8.246 0.001下床時(shí)間(d)3.67±0.85 5.18±1.20 5.624 0.001

2.3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組，骨折愈合時(shí)間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表4 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)30 30骨折愈合時(shí)間(月)3.10±0.52 5.89±0.71 17.364 0.001關(guān)節(jié)活動度(°)126.75±15.62 118.63±13.29 2.169 0.034

2.4 兩組患者治療前后的Rasmussen、VAS 評分比較 兩組患者治療前Rasmussen、VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Rasmussen 評分較治療前明顯升高，VAS 評分較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者治療后的Rasmussen 評分明顯高于對照組，VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的Rasmussen、VAS評分比較(±s，分)

表5 兩組患者治療前后的Rasmussen、VAS評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)Rasmussen評分 VAS評分研究組對照組t值P值30 30治療前11.92±2.89 12.01±2.91 0.120 0.905治療后25.03±3.87a 21.65±3.32a 3.631 0.006治療前7.36±2.01 7.38±2.03 0.038 0.970治療后3.09±0.52a 5.61±1.03a 11.963 0.001

2.5 兩組患者治療前后的NGF、sVCAM 和ALP水平比較 兩組患者治療前的NGF、sVCAM 和ALP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者治療后的NGF、sVCAM和ALP水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者治療后NGF、ALP 水平明顯高于對照組，sVCAM 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.192，P=0.023＜0.05)，見表7。

表6 兩組患者治療前后的NGF、sVCAM和ALP水平比較(±s)

表6 兩組患者治療前后的NGF、sVCAM和ALP水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)NGF(mg/L) sVCAM(μg/L)ALP(U/L)研究組對照組t值P值30 30治療前0.50±0.06 0.51±0.07 0.594 0.555治療后1.36±0.32a 0.89±0.27a 6.148 0.001治療前380.86±52.38 381.02±52.61 0.012 0.991治療后502.71±39.57a 575.28±46.32a 6.525 0.001治療前121.39±27.02 122.03±27.51 0.091 0.928治療后275.86±60.32a 190.76±47.69a 6.062 0.001

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

脛骨平臺由脛骨和股骨下端接觸面組成，是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，若脛骨發(fā)生骨折，可導(dǎo)致內(nèi)外平臺受力不均勻，致使骨關(guān)節(jié)發(fā)生改變，且常會伴有韌帶損傷或半月板損傷[8]。目前，臨床上治療脛骨骨折的主要手段為手術(shù)，以往傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)式在治療時(shí)多注重關(guān)節(jié)面的修復(fù)，忽略了是否合并存在軟組織損傷情況，加上手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)中操作容易破壞關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)，易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后狀況[9-10]。本研究顯示，對照組膝關(guān)節(jié)功能采用傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療后得到改善，但術(shù)后并發(fā)癥情況較高。表明傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)式可有效改善患者膝功能，但不利于術(shù)后早期功能鍛煉，無法達(dá)到滿意的治療效果。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷研究、理念的改變，修復(fù)和保護(hù)軟組織成為了治療的重點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療可對關(guān)節(jié)后側(cè)病變情況進(jìn)行直觀的評價(jià)，可精確復(fù)位脛骨平臺骨折處，對于處理關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶損傷及半月板損傷等復(fù)雜的傷情具有操作便利的特點(diǎn)[11]。與此同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還可徹底清除骨折處的凝血塊及殘留物，能夠在最大的程度內(nèi)使得關(guān)節(jié)囊滑膜保持完整性，在手術(shù)時(shí)可減少術(shù)中關(guān)節(jié)囊及周圍組織剝離程度[12]。臨床研究表明，有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的主要特點(diǎn)為不切開關(guān)節(jié)囊，會極大的減少對關(guān)節(jié)的干擾，減少創(chuàng)傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥[13]。本研究顯示，研究組手術(shù)切口長度、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動度，膝關(guān)節(jié)功能、VAS評分及治療優(yōu)良率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)治療能夠改善膝關(guān)節(jié)，減輕患者的疼痛，促進(jìn)骨折愈合，提高治療療效。骨折、疼痛、手術(shù)操作均會產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，從而促進(jìn)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，誘發(fā)中樞及外周神經(jīng)疼痛敏感，對機(jī)體免疫應(yīng)答和功能調(diào)節(jié)造成了不利影響，還可影響術(shù)后骨折愈合及關(guān)節(jié)功能重建[14]。在骨折的愈合過程中會有多種細(xì)胞生長因子參與調(diào)解，其中NGF廣泛分布于機(jī)體各組織器官中，維持著脛骨周圍神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，也具有修復(fù)作用，可利于骨折端骨痂形及抗骨折彎強(qiáng)度；sVCAM 在機(jī)體炎癥反應(yīng)及白細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程中均有所參與，可加重機(jī)體炎性介質(zhì)釋放，不利于術(shù)后恢復(fù)，對術(shù)后骨折恢復(fù)造成影響；ALP的活性能促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移，對骨折愈合起促進(jìn)作用[15]。本研究顯示，研究組NGF、ALP 水平均明顯高于對照組，sVCAM 明顯低于采用傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于膝關(guān)節(jié)鏡下有限切開骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)，減少了軟組織和骨膜剝離的程度，保護(hù)了脛骨骨折端血運(yùn)，減少骨量丟失、力學(xué)環(huán)境及生物學(xué)反應(yīng)損傷，從而減輕了機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨折處愈合。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下采用有限切開骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折能夠縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨愈合，減輕炎癥反應(yīng)，提高治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后早期功能鍛煉。