基于膜解剖的精細開放腹股溝疝修補術對男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者的治療效果觀察

李 偉，周保軍，焦喜林，王振全，陳 健，蔣志斌，楊進寶，陳 蕓，楊建玲

腹股溝疝是成年男性常見疾病，臨床數據統計，每年進行的腹股溝疝手術超過2000萬例[1]。開放腹膜前疝修補術中將補片放置于肌恥骨孔，尤其適用于Ⅲ、Ⅳ型腹股溝疝[2]，但由于其解剖層面深，手術要求高，制約年輕醫生及基層醫院開展。開放腹膜前手術的難點在于如何利用頸肩技術找到正確的腹膜前間隙。在開放腹膜前間隙疝修補術中，游離疝囊或橫斷疝囊后，沿疝囊后壁腹膜分離能快速進入疏松的無血管腹膜前間隙，顯露精索及輸精管的人字形分叉，進入后鈍性向前兩側及前壁分離，然后可輕松切開腹橫筋膜及腹膜前筋膜，充分快速游離腹膜前間隙，并且無明顯出血。本研究將這種游離腹膜前間隙的方法稱為基于膜解剖的精細手術。本研究回顧性分析我院普通外科行開放手術治療的男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者臨床資料，旨在探討基于膜解剖的精細開放腹股溝疝修補術的優勢，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月—2020年5月就診于解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫院普通外科行開放手術治療的腹股溝斜疝男性患者151例。納入標準：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[1]中腹股溝斜疝診斷標準；疝分型Ⅲ、Ⅳ型[2]患者；年齡30～75歲。排除標準：雙側疝、復合疝、嵌頓疝、復發疝者；有腹部手術史、腹腔內感染、合并免疫性疾病及腫瘤者；伴心、腦、肺、腎嚴重疾患者。151例根據手術方法的不同分為A組和B組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者一般資料比較

1.2手術方法 2組均采用連續硬膜外間隙阻滯，取腹股溝斜形切口，切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，注意保護髂腹下神經及髂腹股溝神經，游離精索及疝囊至內環口，將精索向外側牽拉，顯露內環處腹橫筋膜及腹壁下血管。A組采用基于膜解剖尋找腹膜前間隙的開放腹股溝疝修補術治療，在精索前內側找到疝囊，打開疝囊，于內環遠端2 cm處橫斷疝囊，緊貼橫斷疝囊后壁游離疝囊，快速進入腹膜前間隙，顯露精索及輸精管的人字形分叉，進入后鈍性向前兩側及前壁分離，切開腹橫筋膜及腹膜前筋膜，游離腹膜前間隙，放入UHS補片下片，展平，縫合縮小內環口處腹橫筋膜，精索后方縫線固定UHS補片上片，縫合腱膜、皮下及皮膚。B組采用傳統頸肩技術尋找腹膜前間隙的開放腹股溝疝修補術治療，緊貼精索于頸肩部縱行切開腹橫筋膜、腹膜前筋膜，游離精索內側腹膜前間隙。在精索內側找到斜疝疝囊，游離疝囊，銳性剝離精索及輸精管，鈍銳性分離腹膜前間隙，放入UHS補片下片，展平，縫合縮小內環口處腹橫筋膜，精索后方縫線固定UHS補片上片，縫合腱膜、皮下及皮膚。

1.3觀察指標 記錄2組手術時間、術中出血量、住院時間；比較2組術后3 d炎性因子變化情況；術后隨訪6個月，觀察2組術中術后并發癥發生情況和術后復發情況。

2 結果

2.1手術相關指標比較 2組均順利完成手術。A組較B組手術時間短、術中出血量少(P<0.01)，見表2。

表2 2組男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者手術相關指標比較

2.2術后炎性因子比較 術后3 d，A組較B組術后炎癥反應減輕(P<0.05，P<0.01)，見表3。

表3 2組男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者術后3 d炎性因子水平比較

2.3術中術后并發癥及復發率比較 A組術后腹膜破損及射精困難和射精痛發生率低于B組(P<0.05，P<0.01)；2組術后隨訪6個月均未發現復發。見表4。

表4 2組男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者術中術后并發癥及復發情況比較[例(%)]

3 討論

腹橫筋膜前的前層修補和腹橫筋膜后的后層修補是腹股溝疝無張力修補術的2種修補方式。腹橫筋膜后的后層修補原理是加強肌恥骨孔[3]。為了避免術后復發或再發，補片必須覆蓋整個肌恥骨孔,并和周圍的肌性或骨性組織形成一定的重疊[4]。腹股溝疝修補術的本質是腹膜前修補術[5]。開放腹膜前間隙疝修補術尤其適用于Ⅲ、Ⅳ型腹股溝疝，手術的難點在于應用頸肩技術找到正確的腹膜前間隙。筆者發現，在應用頸肩技術切開腹橫筋膜、游離腹膜前間隙過程中，由于疝囊前壁處腹橫筋膜相對薄弱，在分離過程中容易損傷腹膜，需術中修補腹膜，導致手術時間延長；或該處腹橫筋膜離斷不徹底，腹膜前間隙拓展不充分，導致補片展開不平整；亦或僅切開腹橫筋膜，未切開腹膜前筋膜，未進入正確的腹膜前間隙，強行分離導致術中出血，腹膜破損，亦延長手術時間。分析產生上述情況的原因為,術者對腹股溝各層膜解剖層次模糊及對周圍比鄰關系認識不清。若在開放腹膜前間隙疝修補術中，游離疝囊或橫斷疝囊后，沿疝囊后壁腹膜分離，能快速進入疏松的無血管腹膜前間隙，顯露精索及輸精管人字形分叉，進入后鈍性向前兩側及前壁分離，然后可輕松切開腹橫筋膜及腹膜前筋膜，充分快速游離腹膜前間隙，并且無明顯出血。

目前大多數外科醫生對腹橫筋膜的認識存有爭議，特別是在腹橫筋膜是單層還是雙層的問題上。大多數學者認為腹橫筋膜為2層結構，但是也有爭議。1940年，Anson和Mcvay首次提出腹橫筋膜僅為一層膜結構的觀點[6]。35年后FOWLER[7]認為其深層的膜性結構并不是腹橫筋膜，而是腹膜前筋膜。ARREGUI[8]通過腹腔鏡對腹股溝區解剖結構進行重新認知，根據腹橫筋膜雙層膜性結構血供來源不同，認為腹橫筋膜僅為一層。之后越來越多的文獻報道腹橫筋膜為單層結構，靠近體表的淺層即為腹橫筋膜，靠近腹腔的深層應為腹膜前筋膜[9]。隨著腹腔鏡技術的開展，醫生開始從器官解剖、血管解剖，深入發展到膜解剖[6]。膜解剖為外科醫生膜間分離提供了解剖學依據，膜間是沒有或少有血管的，因此減少了術中出血量，乃至達到零出血狀態[10]。與此同時，微創技術的發展也推動了傳統開放手術對解剖層次的再認識，使外科開放手術更加精細，技術進一步提高。

膜解剖又稱為第三代外科解剖或外科解剖的第三元素，其概念的提出改變了傳統外科解剖對于器官和血管的解剖觀念[11]。在疝和腹壁外科，為了人為創造一個相對出血少、損傷小的間隙放置補片或重建腹壁，借助對膜結構的認識尋找最佳的手術層面非常重要[12]。在進入腹膜前間隙路徑上，傳統開放腹膜前間隙疝修補術與腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術不同，腔鏡手術只要切開腹膜即可進入腹膜前間隙，而開放手術則需切開皮膚、皮下等各層結構，開放前入路手術很難尋找到正確的膜解剖間隙，特別是對腹股溝區局部解剖不清楚、進入層次不正確時，導致補片展平困難、出血，甚至發生術后血清腫、感染及疝復發。從胚胎發育角度看，體壁中胚層分化為間充質后，其外層分化為腹橫筋膜，為一層無細胞筋膜結構；間充質中間層分化為腹膜前筋膜,由深淺兩層膜性結構組成，中間夾著脂肪組織；間充質內層分化為含有間皮細胞的壁層腹膜。腹橫筋膜和腹膜前筋膜分別屬于不同的筋膜體系，它們均有自己獨立的神經血管，存在容易分離的無血管平面[13]。腹膜前筋膜將腹膜前間隙分為壁平面和臟平面。腹股溝區被劃分為3個區域，位于內側的臍膀胱區、位于中央的DOOM三角區、位于外側的髂窩區[14]。中央DOOM區分離應在壁平面操作，過淺或過深有損傷腹壁下血管或膀胱的風險。對于腹股溝斜疝患者，為了分離疝囊和保護精索，必須轉入臟平面進行操作[15-16]。腹膜前間隙補片放置的正確位置為腹膜前筋膜深層后方，在精索外側為Brogros間隙，深部為壁層腹膜，DOOM三角區深部亦為壁層腹膜，輸精管內側為Retzius間隙，由于存在膀胱，深部為膀胱前筋膜[17]。本研究A組手術時間縮短，術中出血量減少，主要是因為A組手術方式能夠通過疝囊后壁快速進入正確的腹膜前間隙，注意不同解剖平面之間的轉換，快速充分拓展間隙，故使得術中出血量減少，腹膜破損率降低，手術時間顯著縮短。本研究還顯示，A組較B組術后炎癥反應減輕，術中術后并發癥減少。

總之，在開放腹股溝疝修補術中，通過對腹股溝區膜解剖的深入認識，進入正確的解剖間隙，可以減少術中出血及損傷，縮短手術時間，減輕術后炎癥反應，且術后并發癥少。提示疝和腹壁外科醫生應重視腹股溝區膜解剖。