高社光從五郁痰凝論治失眠

胡翠平 李莉 趙慧娟 李海英

失眠是影響現代人最常見的一種疾病，它直接影響著人們的身心健康和生活質量，中醫各家對本病診療有豐富的經驗，睡眠的機制醫學家已經研究多年，仍存在許多未解之謎，諸如神經遞質、內分泌激素以及免疫細胞因子等等均參與機體的睡眠—覺醒活動，睡眠—覺醒機制通過科學家們的研究仍未能完整解釋，其相關的研究存在相當困難的挑戰。失眠是中國成年人的常見睡眠問題，在中國的成年人中符合失眠癥的診斷標準者在10%～15%[1]。改善睡眠質量、延長有效睡眠時間、縮短睡眠潛伏期、減少入睡后覺醒等等方面西藥仍占據著重要地位，但部分患者服用后的宿醉反應、依賴性、耐藥性、停藥反跳等不良反應時刻困惑著人類。

高社光為河北省首屆名中醫、首批全國優秀中醫臨床人才、優秀學員，享受國務院政府特貼專家。高社光通過多年臨床經驗并結合古今文獻，發現“臟郁”和“痰凝”為失眠的核心病因，五臟郁滯在痰邪的催化下表現出不同癥狀的失眠；失眠—臟郁—痰凝—失眠常相互搏結共存，致疾病纏綿難愈，故而在治療上提出分臟調郁，祛痰轉機的理論，使機體達到陰陽和合的平衡狀態。

1 五郁者發病之機也

《素問·六元正紀大論篇》[2]中“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”啟發，在張介賓《類經·運氣類》中認識到：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃致當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。故或郁于氣，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁”。提出了雖然心、肝、脾、肺、腎諸臟與失眠有關，但辨證重點在于郁，責之于痰—五臟皆可發生郁，亦不離痰。孫思邀《千金要方》：“五臟者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飛揚者，其五臟空虛也，即邪神居之，神靈所使鬼而下之，脈短而微，其臟不足則魂魄不安。魂屬于肝，魄屬于肺”從而可見典籍中亦有相關五郁的記載。

1.1 肝郁者，不達也

肝郁表現在臨床實踐中最常見，而《四圣心源》中曰：“凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也”。肝的生理機制主要是疏泄和藏血。它的疏泄可調節機體之氣機，氣機條達則情緒安然，脾運健碩，膽汁泌泄合順。肝有血藏則精神安養，魂有所依，魂可節制眠—醒循律。魂生于心，而從肝受之，魂生活在肝中，依靠肝中精血滋養，而人類在活動時血液移動至經中。魂活躍之時，正是人類躺下休息的時候血液又流回肝臟。其《血證論》中曰：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐”。因此，可通過肝的疏泄條達功能正常，以及肝血的滋養，還有肝陰的濡潤，便使人類精神平和，就可以安然入睡。

現代醫家多從肝郁入手研究失眠，周建[3]用調肝安神方治療肝郁型失眠在臨床中取得了顯著的療效，并提供了有效的分子生物學指標支持。王婷婷[4]通過對中藥藥對的研究在基因層面為調控肝郁來治療失眠提供了有力的證據。謝煒[5]運用柴胡桂枝湯治療肝郁失眠可明顯改善患者的睡眠質量和日間癥狀。

綜上高社光認為情感的內在傷害會導致肝氣郁結，肝舒不暢，氣機受阻，氣郁火化，火性炎上，擾動神明，使躁動不安的人無法入睡。氣機的停滯導致精氣血運行不暢通，使人心神失去營養而失眠，臨床上常常會有煩躁，口干，口苦，睡中驚醒，或表現為醒來后難以入睡。亦有肝氣橫逆犯脾，脾不健運，水谷不化，導致神明失養而失眠；并有脾失運化引起的痰濕滋生，痰阻氣機，郁阻化火，以致心神異常或痰濁困擾神明引起失眠。還有肝臟過度疏泄時，則很容易損傷肝血，陰血不足，致肝陽亢盛，而失眠頻發。

1.2 心郁者，不發也

早在《景岳全書》[6]中就記載有：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。心是人類內臟的主宰，因而有心主神明之說，人類周身血脈亦有心所主，心神需要血脈的滋養同時又存附于血中；當人心脈協調時，心脈中氣血充盛，心神有序調控氣血運行并營養周身，心神亦可動靜協調，可使人動靜有序其睡眠平靜。

在此方面現代醫家更加注重心腎不交而致的失眠，藍浩[7]總結并完善了交通心腎治療失眠的重要方法。而高社光認為現代人多熬夜，多欲望，多應酬等等情況的生活習慣，導致身體生理機能發生改變，經常表現為暗耗心血，而臨床癥狀可見難以入睡、心慌、夢多、疲勞、健忘和易醒等；亦有陽亢體質致心火亢盛，臨床中可見心煩失眠、胸悶煩熱、口舌生瘡等等表現。

1.3 脾郁者，不運也

典籍中脾郁，又稱“土郁”，《赤水玄珠》[8]曰：“脾郁者，中脘微滿，生涎，少食，四肢無力。治宜陳皮、半夏、蒼術”。陳士鐸《石室秘錄-奪治法》曰：“奪治者，乃土氣壅滯而不行，不奪則愈加阻滯，故必奪門而出。”“脾胃為后天之本，為氣血生化之源”已得到共識，只要脾胃正常的運化水谷并且功能協調，才會有充實的物質基礎供應給機體，保障神的動靜和諧；脾將其化生的水谷精微上輸于心肺，在心肺的功能下使其變化為血，而后充養神明，使機體動如脫兔，靜以安眠；若中氣不足，脾陽不升，則心神、精明失養產生失眠。脾胃不分家，胃功能的強弱同樣影響睡眠，若胃氣旺盛，其水谷受盛腐熟功能強盛，即可以保障脾運化充足的精微，上奉心肺，以資神明；若胃氣不足則脾運匱乏，氣血乏源，心失其養，神失其資；若胃陽虛弱，水濕停滯，擾動胸中諸臟；若胃陰不足，陰虛生火，虛火上擾，神明不安，所有這些都會引起睡眠障礙。

現代研究張敏[9]提出了健脾開郁法，強調了脾在失眠中的科學性和實用性。李鑫重視“和”法，倡導“治未病”思想從中焦脾胃論治失眠取得佳效[10]。

高社光提出快節奏的現代生活打亂了許多規律，使現代人長期處于過度緊張中，為緩解緊張，人們常常進食高熱量和高脂肪的食物，而有效的運動又不能完成，終致疲倦、飲食傷及心脾，脾失健運，脾不升清，則氣血生化缺乏，復加心血消耗，陰血不足，心血匱乏，無法收斂陽氣，陽不入陰，最終導致心脾兩虛，神失所養，即發不寐。臨床可見入睡困難，眠而易醒等等。

1.4 肺郁者，不泄也

《素問·至真要大論篇》[11]中曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺在人體內氣的產生中起著重要作用，并且可以調節全身的氣，并有助于心的血液循環；它的宣發和肅降功能還可以將水谷精微傳播到整個身體。《靈樞·本神》曰：“肺藏氣，氣舍魄。”即肺主氣，氣生精，再有“并精而出入者謂之魄”，魄為精神之治。喜潤惡燥為肺之特點，因此熱邪熾盛，損傷肺陰，肺臟受損，無以藏魄可致失眠；肺陰虧虛繼之濡潤再失則焦躁難耐，而陰虛內熱則魄無以養，魄氣變換，百脈不和，魂魄擾動不安，衛不入營，魄不歸臟，夜不成寐。還見氣虛致肺，則肺魄不制肝魂，致魂搖魄亂而發不寐。

現代亦有從虛研究者趙婧[12]從肺氣虧虛入手，應用中醫理論調節肺肝平衡來治療失眠獲以良效。高社光認為在肺的調節中需補、散共用，即補中有散、散中寄補，以達到肺氣充盛，肺臟的宣發與肅降平衡，以及外邪的有效抵御。

1.5 腎郁者，不張也

張介賓在《類經》中提出：“折，調制也。凡水郁之病，為寒為水之屬也，水之本在腎，水之標在肺，其傷在陽分，其反克在脾胃。水性善流，宜防泛濫，凡折之之法，如養氣可以化水，治在肺也，實土可以制水，治在脾也，壯火可以勝水，治在命門也，自強可以帥水，治在腎也，分利可以泄水，治在膀胱也”。腎中精微充盛，是人體生命活動的保障，而睡眠是人體不可缺失的生命活動之一；腎為先天之本，“本”中包括腎陽和腎陰，腎陽亦是人體陽氣的起源，腎陽有溫養臟腑的作用，其腎氣的推動功能亦是生命活動的動力，人體水液代謝有賴于腎氣的氣化蒸騰，同時調節著肺和脾的水液代謝，如果腎氣不足，導致蒸騰和氣化乏源，從而影響肺脾對水液的代謝，致積水濕化，水濕侵心，擾動神明，引起睡眠障礙。臟腑之陰本在腎陰，腎陽之火受腎陰制約，助臟腑之陰以制臟腑之陽，使人達到“陰平陽秘”的協調狀態。若腎陰不足，一則相火妄動，心神受擾發為不寐；二則肝木無腎水滋養，則魂失所養，游逸于外發為夢游，甚則肝陽無制，上擾神明發為不寐、多夢，再有肝陽無制化風而見手足拘攣；三則心陰不得腎水之濟，心腎不交，心陽獨亢，火擾神室，令人睡臥不安。

現代亦有楊瑞涵[13]把老年失眠的病位定在腎，認為其病機是腎虛血瘀，臨床多用益腎祛瘀法治療每效果顯著。彭志鵬[14]的研究從試驗層面給出了中醫五臟通過不同機制來影響睡眠，并明確了腎和脾對失眠影響的差異。

五臟之間在臨床中往往相關影響，如肺與心即氣血關系。氣運血，血載氣，氣血是精神活動的物質基礎，氣血不協調會影響睡眠活動。而肺和肝對于調節人體的氣機同樣重要，在《素問·陰陽應象大論篇》中曰：“肝生于左，肺藏于右。”意思是說肺位于隔上，其氣以降為順；肝在隔下，將氣上提為升氣之源，形成肝將氣從左側上升，而肺將氣從右側下降，如果肝和肺對氣血的調節正常，則肝藏血、肺主氣、肝升氣、肺降氣的作用相互制約，產生氣血調和，寐寤正常。其中脾控制氣血的運輸，它是精氣和血液生化的來源，它將水谷化生的精微物質輸送到肺，依賴于肺氣輸布到整個身體，其中肺所需要的氣津液也是通過脾的運輸和轉化而豐富的。因此，有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說，即肺主氣，脾益氣，氣血充盛，上充心神，心神得養，心神沉靜。而腎陰是人體陰中精髓的根源，腎陰的丟失會導致肺陰不足并影響肺功能，肺宣降的功能有助于腎臟水的上升和心火的下降，當心和腎相交并且水和火互潤時，睡眠將是正常的，這體現了五臟之間的相互協調和相互為用。高社光強調五臟失調非獨失眠的原因，六腑、經絡、氣血津液失調等等在失眠中也占有非常重要的地位。

2 痰凝者，失眠之樞紐也

痰是人體水液的代謝產物，《丹溪心法》中曰：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”可見痰液分為有形和無形。相互依賴的無形之痰和有形之痰之間相互影響。人體之氣和液的流動與否決定著痰的存亡，氣的升降出入運動，影響著機體內水液的運輸和轉化功能，氣的升降出入運動出現任何問題即可見氣機郁滯，津液不布，聚濕生痰，因而朱丹溪[15]提出：“善治痰者，不治痰而治氣……氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”的觀點。趙欣然[16]等醫者認真分析《中華醫典》中有關從痰論治失眠的組方用藥規律，為臨床從痰論治失眠提供參考依據。痰雖然說是水液代謝的產物但當其影響機體氣機運行時即為病理產物，也可以稱其為一種致病因素隨氣而流竄體內，無處不到，并可加重臟腑表里內外的氣、血、津和液的郁滯，形成一種惡性循環。“痰結”與“氣郁”即可單獨作為致病因素也可相互為用共同導致失眠的發作。

另一方面，氣郁為功能表現屬陽，痰結為有形之邪屬陰；臨床上以痰證為主的失眠其表現多為入睡困難、寐淺易醒，多夢，醒后難以入睡、舌苔膩、脈滑等等現象，缺乏其顯著的具代表性的外顯信息，而通常在臨證時應用傳統辨證思維辨痰證失眠時勢必有所局限甚至錯漏的風險存在，通過多年的臨床高社光在系統回顧總結從痰論治失眠古今文獻的基礎上，結合失眠病理因素往往是相互作用和相互影響的的特點，挖掘痰證失眠的發病機理與病理演變轉化。通過五臟郁滯的病情特點總結痰證失眠的臨床表現，尤其捕捉隱性癥狀，并用療效反證等途徑，證實五郁與痰結是密不可分、又緊密相連的情況。

3 五郁、痰凝之果，當辨其主次

痰由形成到人體內的運轉與自身津液的運行轉化息息相關，五臟功能直接影響到津液的運化和輸布，名老專家總結有“腎為生痰之本，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，心為驅痰之力，肝為動痰之機”之說，其機理為：腎陽為人體陽氣之源，是人體津液代謝的原動力，并兼調節水液代謝，在腎陽虧損的情況下，影響膀胱開闔功能，則水液轉化失度，進一步波及脾肺，而痰邪滋生，因此腎生之痰，多表現為虛痰，故有腎為生痰之本學說；故在治療中腎虛痰凝者應開腎祛痰。

水谷攝入人體后是變化為氣血還是轉化為痰濁，起決定作用的是脾的運化功能情況，典籍《醫宗必讀》中載有：“水精四布，五經并行，何痰之有”“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”此及脾為生痰之源的由來，脾為痰之源泉已經得到古今中外諸多中醫大家的共識，但多以補脾為先，可見臨床中有諸多以脾郁為主，治療中需暢脾祛痰，使痰無以生。

痰的輸布又有賴于肺的宣發肅降功能的強大，肺在治節無權時，其宣降功能失調，致津液所生之痰居于肺內，而有肺為貯痰之器之說，痰邪以生儲于肺內，阻礙肺的宣發肅降，致肺郁宣降失常，因而治療中需先祛痰而后調肺。

心主血脈，推動氣血津液的正常運行，此功能也表現在對痰的轉運上，在《靈樞》[17]中載有：津液和調，變化而赤為血。正所謂心之所養者血，心血虛，神去則舍空，舍空則郁而停痰，即心脈瘀阻，則聚而為痰，所以是心為驅痰之力，痰瘀互促互進，使心郁更著，如心氣舒暢則瘀不生、痰不凝，可見舒心可祛痰防瘀。

肝為體陰用陽之臟，它的疏泄功能直接影響到人體全身氣機的調暢，影響到痰的運化和輸布，《內經》曰：在氣為柔，其性為喧，其德為和，其用為動。朱丹溪指出：善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣，由此可見肝為動痰之機，此處之氣以肝氣為主兼心氣、肺氣、脾氣及腎氣，可見調肝則痰消眠安。綜上諸多觀點情況，治療失眠時需綜合多方面考慮，并凸顯主次，協同配合，方能取得較好的療效。

4 治療失眠處方用藥特色

在治療方面，高社光采用多法處方，力求將藥與證相結合。多法是指兩種或兩種以上治法的聯合應用，是治療證候兼夾和復雜發病機制疾病的有效手段。高社光認為，在臨床實踐中，不僅有單一的發病機制的病證，而且有更多的情況是證候兼夾、證象錯雜等等現象。如有些患者表現為失眠多夢，急躁易怒，同時伴有心煩噯氣，胸悶脘痞等；還有些患者失眠腹脹，便溏，同時伴有腰酸膝軟，健忘多汗等。

高社光的藥方大多是根據古代藥方制定的，尤其擅長小方藥的復方。所謂的小處方通常指的是1～4味藥，但組合非常恰當，其小方都是數千年的中藥實踐和臨床實踐證明了療效的經方。如心郁以發郁湯為主，肝郁以達郁湯為主，脾郁以奪郁湯為主，肺郁以泄郁湯為主，腎郁以折郁湯為主，痰凝以痰郁湯為主，方方之間又常常因患者具體情況而相互配合應用。

對于失眠狀況復雜的患者，特別是老年慢性病患者或長期失眠的人，常常虛實錯雜、多臟同病或表里同病，治療上常出現治實則虛甚，治虛則實滯，簡單的多種治療方法堆積，有明顯的藥力不專的缺陷。如在發郁湯為主的情況下多配以中藥香囊；而在達郁湯的情況時則多配合針刺、刮痧；奪郁湯為主時多配以灸類方法；泄郁湯為主時則配以罐類療法；折郁湯為主時則埋線、穴位注射比較常用；痰郁湯常常配用之以上多種情況。

高社光將小方分主次聯合，協同應用，藥理證理結合選方，以理為基，以方證理相結合。高社光基于對五郁和痰滯的發病機理的認識，提出解郁祛痰的治療原則，還結合了外洗、針刺、耳針(耳穴豆)、埋線、艾灸、拔罐、穴位推拿、穴位敷貼、臍療等等必要的方法。

5 小結

“痰”與“郁”為失眠的重要致病因素，久病多痰在其他致病因素下又易觸發失眠，郁阻經絡臟腑為現代諸多疾病的致病因素，郁可生痰、痰可助郁，兩者相互搏結共存，引起機體和精神不同層面的多重癥狀。痰凝郁結為失眠主證，故解郁化痰法是為主要治法，在臨床治療中，不僅適用于“痰凝郁滯”證型，且對于其它證型，治療時基礎方中加用解郁化痰藥往往能收到更好效果。在現代諸多研究中發現失眠與氣郁痰凝密切相關。但在中醫認識失眠方面臨床癥狀辨析較細，而診斷標準在定性和定量上比較缺乏，導致目前現存的研究和臨床納入標準不一，結果差異較大。古代典籍中不寐的治法、方藥繁多，但均缺少理論和實驗等方面的系統論證，致使現代中醫人在閱讀中面對眾多證侯、治法、方藥難以理清思路，導致臨床實踐無從下手。使得中醫失眠病的認識、治療等方面仍有許許多多的問題需要解決。