絕經后陰道出血，先排除婦科腫瘤

●北京大學人民醫院副主任醫師 唐志堅

絕經通常發生在50～55 歲左右，然而有些女人絕經1年后突然又陰道出血了，是“返老還童”、“枯木又逢春”，還是得了什么大病？如何掌握真相？建議了解下列相關信息，以便做出正確的應對。

1.絕經后“陰道”出血可能來源的部位

首先需要判斷出血是否來自陰道，很多女性是因為發現內褲上有血跡而就診的。能引起內褲上血跡的，除了陰道出血，還可能是尿道出血、肛門出血等。

這個一般比較容易判斷，在有出血的時候，門診醫生用窺陰器暴露陰道，如果沒看到有血，需要考慮其他部位出血的可能性。曾經有患者因為小便后擦拭紙巾帶血來院檢查，檢查發現陰道內并沒有血，婦科B超也未見異常。后來查尿常規發現尿潛血陽性，泌尿科診斷為泌尿系腫瘤；另外，也遇到部分患者是痔瘡、肛門腫瘤等原因引起的出血，應到肛腸科就診。

2.絕經后陰道出血的可能原因

全身因素 比如，長期口服抗凝藥，如阿司匹林、氯吡格雷、華法林等，引起凝血指標異常而發生絕經后女性陰道出血；不當服用激素類藥物、含激素性保健品、過量使用活血化瘀藥物、節育環嵌頓等，從而引起絕經后陰道出血。

局部因素 可能是外陰陰道、宮頸、子宮內膜病變及卵巢病變的癥狀，比如，老年性陰道炎、宮頸息肉、宮頸癌、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜炎、子宮內膜增生、宮腔積膿、子宮內膜癌等。

3.絕經后陰道出血，首先應排除婦科腫瘤

子宮內膜癌 本病高危人群是子宮內膜長期受雌激素刺激的人群，包括不排卵的女性，如年輕時多囊卵巢綜合征患者，伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經延遲的女性。這些女性容易得雌激素依賴性子宮內膜癌。還有少數體型并不胖的絕經后女性最后也確診子宮內膜癌，這些女性往往得的是非雌激素依賴型子宮內膜癌。

子宮內膜癌發生絕經后陰道出血，往往是少量或者中等量的出血，很少是大量陰道出血，還可伴有陰道排液、腹痛、消瘦等癥狀。需要進行婦科彩超或盆腔增強MRI 以評估。婦科彩超可能提示子宮內膜增厚（絕經后子宮內膜一般4mm 以內），血流信號豐富（甚至出現低阻血流）。進而通過分段診刮術或宮腔鏡檢查子宮內膜活檢術進一步明確診斷。

卵巢腫瘤 占少數。需要通過婦科彩超了解雙側卵巢和輸卵管情況，了解有無卵巢腫瘤進而除外。

宮頸癌 如果陰道內的出血為紅色，鮮紅、量多甚至伴有血塊，要重點檢查宮頸。通過婦科檢查，了解有無宮頸息肉引起的接觸性出血、有無子宮黏膜下肌瘤嵌頓，尤其是與性生活相關的接觸性出血，需要結合人乳頭瘤病毒（HPV）、婦科液基細胞學檢查（TCT）。若有異常，必要時行陰道鏡或活檢排除宮頸癌。這類患者在門急診中不少，很多女性由于絕經后不再定期婦科檢查，往往在宮頸腫瘤進展到一定程度，發生了出血才來就診，耽誤了最佳治療時機。

總之，絕經女性陰道流血一定要到婦科就診，明確出血的部位、性質，重點要檢查外陰、陰道、宮頸、子宮內膜（包括內膜厚度，回聲是否均勻，是否有占位，是否有宮腔積液等）、卵巢等。然后，選擇更具針對性檢查，如診刮、陰道鏡、宮腔鏡等，最終明確病因，明確或排除子宮內膜癌、宮頸癌等惡性腫瘤，及時治療。