膽囊切除會不會增加結腸癌發病

●浙江大學醫學院附屬第二醫院副主任醫師 劉達人

多名病友曾向我提出他們自己閱讀過或聽說過有關膽囊切除術后會增加結腸癌發病率的報道。那么真相如何？讓我們來了解一下這些報道吧。

膽囊切除會增加結腸癌發病率這個觀點，最早提出是在距今40年的1981年，英國學者Turnbull在對倫敦惠靈頓醫院的大腸癌患者進行回顧性分析后，首次提出膽囊切除術后會增加女性罹患大腸癌尤其是直腸癌的風險，并且分析膽鹽/細菌理論可能是其產生的原因。此言論一出，在學術界引起了軒然大波，之后全世界眾多學者紛紛對二者間的關系進行了眾多研究和探討，所得結論卻不盡一致。

支持者認為：膽囊切除術后結腸癌發生的機制，大多是因為膽囊切除后，膽汁在整個晝夜期間呈持續、低流量進入腸道，單位時間內膽汁輸出量增多，滯留在腸道的時間延長，腸肝循環增多，使得總膽酸池中次級膽酸的比例增加。次級膽酸中的去氧膽酸和酮膽酸可轉化為20-甲基膽蒽，后者是一種致癌物。由于膽囊切除后的膽酸和膽鹽腸肝循環增加，因而膽鹽去羥基化產生的致癌代謝產物也會增多。腸黏膜與次級膽酸及其代謝產物接觸增多，可導致腸黏膜損害及黏膜細胞增生、間變，最終導致癌癥發生。

反對者認為：膽石癥和結腸癌均為常見病，在西方國家尤為高發，且都與飲食因素有關，因而結腸癌發生的危險性不能僅僅看做由膽囊切除引起。學者Sandler 等提出，結腸癌危險性增加的因素是既已存在的，在膽囊切除之前就已經形成，而非單純膽囊切除所致。學者Reid 等通過對35 篇有關結腸癌和膽囊切除的文獻meta分析發現，二者相關程度非常微小，并指出那些認為二者有關聯的研究者可能與其偏差或偏見有關。學者Todoroki 和Altieri 等研究也表明，膽囊切除術并非結腸癌的危險因素，更否定了那種認為有膽囊切除史的女性更易患結腸癌的觀點。

韓國成均館大學應用前瞻性的方式，對4626例體檢者進行B超和腸鏡的檢查，結果發現膽囊息肉和結腸的新生物有著相同的危險因素，如肥胖、糖尿病和代謝性疾病，從而造成了二者之間的聯系，從統計學上明確了膽囊息肉和結腸的新生物之間的密切相關性。

既往世界上關于膽囊切除和結腸癌的報道雖然比比皆是，但絕大多數是單純回顧性觀察研究，且在接受膽囊切除術的人群中，膽囊結石合并膽囊炎的比例大大高于膽囊新生物（癌前病變）的比例，因此忽略了膽囊新生物和結腸新生物之間的高度相關性。

由于缺乏大規模多中心的隨機對照研究，結腸癌與膽囊切除術之間的關系目前仍是懸而未決。為明確二者的關系，還應在如下幾個方面繼續努力：

（1）在更大范圍內采用正推法和逆推法進行調查、隨訪。

（2）調查膽石癥高發區人群的結腸癌發病率，尤其注意膽囊切除與結腸癌的相對危險性，同樣地調查結腸癌高發區或高發人群其膽石癥及膽囊切除的人群比例。

（3）從臨床研究角度，觀測膽石癥或非膽石癥患者在膽囊切除與未切除狀態下的膽汁、糞便及血液中膽鹽及其代謝產物的變化，比較二者的關系。

（4）從實驗研究角度觀察正常膽汁與病理膽汁（成石膽汁）在膽囊切除或未切除狀態下的代謝變化及其對結腸黏膜不同部位的影響。

總之，膽囊切除是否與結腸癌之間存在因果關系目前尚無定論。對于有明確手術指征需行膽囊切除術的患者來說，大可不必恐慌。雖然慢性膽囊炎所造成的病理性膽汁是否對結腸癌的發生有促進作用，現在還不得而知，但膽囊新生物和結腸癌之間的關聯已被證實，忽略了膽囊新生物和結腸癌之間的高度相關性，而單純談論膽囊切除術和結腸癌的聯系是不科學的。