參附注射液治療膿毒癥心肌損傷的臨床療效分析

李瑩瑩，袁康，何明豐，蘇懿

(佛山市中醫院，廣東 佛山 528000)

膿毒癥指的是感染導致宿主免疫反應失調，出現多器官功能障礙，進而危及生命的一系列臨床癥候群，是臨床最常見的急危重癥之一，病死率高[1-2]。國外研究表明其平均死亡率為17%[3]，而在我國ICU膿毒癥患者死亡率為35.5%，嚴重膿毒癥死亡率高達50%以上[4]。即使目前現代醫學診療手段日愈發展，但膿毒癥的死亡率仍居高不下，是困擾臨床醫生的一大難題，也成為我國巨大的公共衛生問題。膿毒癥心肌損傷是在膿毒癥發展過程中對心肌造成的損害，是膿毒癥常見的并發癥，當膿毒癥出現心肌損傷后其死亡率明顯增加[5]。中醫無膿毒癥心肌損傷之名，從其發病特點及癥狀演變來看，可歸屬于“心悸病”范疇，多以“虛證”為主要特點。參附注射液是臨床上常見的急危重癥搶救藥物，主要由紅參和附子組成，功效為回陽救逆，益氣固脫，對于陽氣虛脫的膿毒癥患者尤為適宜。臨床上已有許多研究表明其對多種危重癥疾病的心肌細胞有一定的保護作用[6-9]。但關于參附注射液治療是否改善膿毒癥心肌損傷的研究未見報道。本研究主要探討參附注射液對于膿毒癥心肌損傷患者心功能的改善及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年4月入住佛山市中醫院EICU和ICU診斷為膿毒癥心肌損傷的患者49例，隨機分為對照組和觀察組，對照組19例，觀察組30例。運用方差同質性檢驗發現治療前觀察組和對照組的年齡、性別、APACHEⅡ評分和SOFA評分方差齊，存在可比性(P>0.05)。兩組患者的基本情況見表1、2，觀察組和對照組在入住EICU/ICU時的性別、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、感染部位和來源科室差異無統計學意義(P>0.05)，從兩表中可看出，入組患者的APACHEⅡ評分和SOFA評分均較高，病情較重，且感染部位以肺部為主，內科發生膿毒癥心肌損傷的人數較其他科室多。

表1 兩組膿毒癥心肌損傷患者基本情況對比

表2 兩組膿毒癥心肌損傷患者來源科室及感染部位對比(例)

1.2 診斷標準

符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[10]中關于膿毒癥診斷標準，對于感染或疑似感染的患者，當膿毒癥SOFA評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。

1.3 納入標準

①cTNI/NT-proBNP升高；②心臟超聲/心電圖提示異常改變；③簽署知情同意書并經醫院倫理委員會批準。

1.4 排除標準

①合并有腫瘤、結締組織疾病及自身免疫系統疾病者；②本次治療前7 d內發生過胸部創傷或接受過心肺復蘇、電復律、電除顫、冠狀動脈支架植入術及冠脈搭橋術者；③對本次治療相關藥物過敏者；④患者本身存在非膿毒癥心臟疾病如冠心病、先天性心臟病、高血壓性心臟病等；⑤治療時長少于5 d者。

1.5 研究方法

對照組常規進行膿毒癥集束化治療，主要包括心電監護、氧療，抗感染、抗炎、抑酸、維持水電解質與酸堿平衡及營養支持治療。觀察組在對照組的基礎上加用參附注射液，華潤三九(雅安)藥業有限公司，國藥準字Z51020664，10 mL/支,每日3次，每次2支，靜脈原液推注，間隔時間為8 h。觀察時長為5 d。主要觀察指標為治療前后NT-proBNP、白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比(N%)、降鈣素原(PCT)，對比兩組的住院天數及生存時長。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者WBC、N%和PCT水平對比

運用方差同質性檢驗發現治療前觀察組和對照組的WBC、N%和PCT水平方差齊，存在可比性(P>0.05)。從表3中可以看出，經過5 d的治療后，兩組患者的WBC和N%水平在治療后差異無統計學意義(P>0.05)，而PCT在治療前后差異顯著(P<0.01)。治療后兩組PCT無差異(P>0.05)。

表3 治療前后兩組患者炎癥指標對比

2.2 兩組患者的NT-proBNP對比

運用方差同質性檢驗發現治療前觀察組和對照組的NT-proBNP水平方差齊，存在可比性(P>0.05)。從表4中可以看出，治療前后，觀察組在NT-proBNP水平上存在差異(P<0.01)，而對照組在治療前后無差異。治療后兩組NT-proBNP存在差異(P<0.05)，觀察組較對照組平均低4 193.14 pg/mL。

表4 治療前后兩組患者的NT-proBNP水平

2.3 觀察組和對照組的生存曲線

運用統計方法分析兩組患者的生存曲線后可以看出，在短期運用參附注射液對于膿毒癥合并心肌損傷的患者存在一定的益處，但對于患者的生存率無明顯影響(P>0.05)，見圖1。

圖1 參附注射液治療膿毒癥心肌損傷的生存曲線

3 討論

從本研究中可以看出，入組患者年齡均偏大，且男性多于女性，SOFA評分均較高，病情較重，膿毒癥繼發心肌損傷多為膿毒癥發展的嚴重階段。對于膿毒癥心肌損傷患者治療過程中加用參附注射液，可以明顯改善患者的炎癥反應，降低PCT水平，同時可以明顯降低NT-proBNP水平，對心肌細胞存在一定的保護作用。從生存曲線中可以看出，運用參附注射液并不能改善患者生存率。

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，在病情無法控制出現多器官功能障礙(MODS)甚至多器官功能衰竭(MODF)后可明顯增加患者死亡率。炎癥反應是膿毒癥發生發展的重要機制?，F在的研究認為膿毒癥心肌損傷是炎癥風暴產生后，大量的細菌毒素誘發免疫細胞產生大量的炎癥介質，多種多樣的炎癥介質對血管內皮細胞造成損害，造成心肌細胞大量凋亡[11-12]，從而影響心肌細胞的正常功能[13-14]，主要表現為左右心室的代償性擴大，心肌舒縮功能的下降，容易出現心力衰竭、心律失常、血流動力學變化并發癥明顯增加了膿毒癥的救治難度。TNI、NT-proBNP和CKMB都是心肌損傷的生化標志物，對于膿毒癥繼發的心肌損害程度判斷有著一定的臨床意義，其中TNI被認為是膿毒癥心肌損傷的“金標準”。

現如今對于膿毒癥的病理機制仍未明確，多數研究者認為膿毒癥是免疫抑制和免疫亢進相互影響的過程，這與中醫中“正邪對立學說”類似，“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。扶正驅邪當為膿毒癥整個治療過程中的核心治法，但對于不同時期有著不同的側重點。從本研究中可以看出，膿毒癥心肌損傷診治中早期運用參附注射液回陽扶陽救逆，可以保護患者的心肌細胞，改善心功能。但早期運用參附注射液并未能改善膿毒癥心肌損傷患者的生存率，這一方面說明對于中醫診治膿毒癥繼發的心肌損傷，應該在不同時期進行不同的辨證分型，隨證治之。

本研究有以下不足之處：(1)本研究為隨機對照研究，因藥物性狀問題無法在臨床上做到雙盲，容易造成結果偏倚；(2)膿毒癥繼發心肌損傷患者病情危重，病情隨時變化，在進行研究時難以避免使用血管活性藥物，從而造成對實驗結果的偏差；(3)膿毒癥心肌損傷患者相對較少，造成樣本量偏少，容易影響實驗結果。

綜上所述，參附注射液可以在短期內改善膿毒癥心肌損傷患者的心功能，但不能改善患者的死亡率。在臨床上使用參附注射液時需辨證施治，隨證治之，提高參附注射液的臨床療效。