醫學生實習后期敘事能力及影響因素調查研究

王 敏，郭 勛，佘金文，李小英，袁佳奇

2001年，Charon[1]指出醫護人員應當具備敘事能力(Narrative competence)，即傾聽接受、消化吸收、分析解讀他人的故事和困境并給予回應的能力。具備敘事能力的醫護人員通過對病人故事的傾聽、吸收，幫助病人實現生活、疾病故事意義重構，對病人實施醫學干預的實踐被稱為敘事醫學[2]。多項研究發現，敘事醫學可有效改善老年病人、孕產婦、術后病人的焦慮、恐懼等負性情緒，提高病人滿意度及生活質量，改善醫患關系[3-6]。臨床護士作為實施敘事醫學的主體，有研究顯示臨床護士雖然有傾聽病人故事的意愿，但缺乏相應的敏感性、技巧及信心，害怕找不到回應病人傾訴的方式，并認為自己不具備引導病人敘事的提問技能[7]，于翠香等[8]的研究也表明臨床護士的敘事行為能力有待提高。醫學專業實習生作為醫護人員的后備力量，即將走上臨床工作崗位，其敘事能力的高低將直接影響日后醫學實踐的效果，既往尚未發現有關醫學實習生敘事能力相關研究。因此，本研究擬對高職醫學專業實習生敘事能力進行調查，分析其影響因素，為后續開展干預性研究提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利整群抽樣法，對長沙市某高職院校臨床醫學及護理專業實習生進行問卷調查。納入標準：①高中起點學生；②在臨床實習時間超過5個月；③知情同意愿意參與本研究。排除標準：①因疾病等原因休學1年及以上者，②既往已完成8個月臨床實習的對口高職護理實習生。樣本量按照變量數目的10～20倍進行估算[9]，并擴大20%，本研究至少需要250例。本研究共納入692人，年齡(20.13±0.689)歲。

1.2 研究方法 本研究采用描述性研究設計，采用問卷進行調查。

1.2.1 調查問卷 調查問卷包括一般情況調查表、家庭關懷度量表、醫學敘事能力量表3部分。①一般資料調查表：由研究者自行設計，包括性別、年齡、專業、是否班干部、是否為獨生子女、感知帶教老師關心程度等。②家庭關懷度量表由Gabriel[10]研制，測量對家庭功能適應度、合作度、成長度、情感度及親密度5個方面的滿意程度，得分越高表明家庭該項功能越良好，總分為7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障礙，1～3分表示家庭功能嚴重障礙。③醫學敘事量表：該量表由馬婉貞[11]開發，測量醫護人員的醫學敘事能力，包含27個條目，分為關注傾聽、理解回應、反思再現3個維度，采用Likert 7級評分法，其中條目4、11為反向計分條目，得分越高，敘事能力越強。該量表的Cronbach′s α系數為0.950，重測信度為0.717。

表3 醫學實習生敘事能力的多因素分析

1.2.2 資料收集方法 本研究依托問卷星網站錄入調查問卷，設置防重復填寫，避免重復提交。研究者在調查前通過輔導員在學生班級微信群中解釋本研究的目的、意義及問卷填寫方法與注意事項后，在班級微信群中發放問卷鏈接。依據知情同意和自愿參與的原則，研究對象選擇“同意”后可進行問卷填寫提交；選擇“不同意”則跳至提交問卷頁面，結束問卷填寫。

2 結果

表1 醫學生實習后期敘事能力總分及各維度得分 單位：分

表2 不同特征醫學實習生敘事能力得分比較 單位：分

3 討論

3.1 醫學實習生的敘事能力處于中等偏低水平 既往研究表明，醫務人員的人文關懷缺失是造成醫患矛盾的重要因素[12]。在臨床實踐中重視人文關懷，能有效緩解病人的負性情緒，提高病人滿意度[13]，有利于構建和諧的護患關系。而敘事醫學就是讓醫學人文走向臨床的重要推手[14]。醫學敘事能力有助于醫護人員在醫療活動中提升對病人的共情能力、職業精神、親和力和自我行為的反思[15]，應當為每一位醫護人員所具備。

本研究調查了作為未來醫務人員后備力量的醫學實習生，結果發現其敘事能力處于中等偏低水平，其中護理專業實習學生的敘事能力得分與既往研究中貴州省內三級醫院臨床護士[16]接近，與崔金銳等[17-18]研究結果一致，但仍然低于田麗等[19]研究中的三級醫院臨床護士群體，說明醫學生的敘事能力有待提高。敘事教育是提高醫學生敘事能力的有效手段，既往已有將敘事教育與專業教育結合，開展精細閱讀、記錄反思日記、閱讀各種形式的文學作品等形式敘事教育的研究[20-21]，但鮮有專門開設敘事教育課程的院校，且醫學人文類課程地位遠比不上專業課程。提示在院校教育過程中，可將敘事醫學課程納入醫學專業學生課程體系，建立系統化的敘事能力培養路徑，幫助學生理解和構建敘事醫學理論基礎和掌握必要的敘事技能，重點培養關注、理解、反思及回應等敘事技巧，為臨床實踐打好基礎。

3.2 醫學實習生的敘事能力受多種因素影響 本研究結果發現，實習生對敘事的熟悉程度、是否為班干部、感知到的家庭關懷和帶教老師關心是敘事能力的影響因素。對敘事醫學越熟悉，其敘事能力越強，與既往多項研究[11,18-19]結果一致，也從側面提示了院校教育中開展敘事教育的必要性，學生接受的敘事相關內容越多，越有可能將其運用于未來的臨床實踐。另外本研究發現實習生感知到的家庭關懷程度越高，其敘事能力得分越高。家庭功能良好，能為個體創造適宜的成長環境，有助于提高心理韌性[22]，更能關注他人的情緒并予以回應。在既往研究中，尚未發現探討帶教老師關心程度與實習生敘事能力關系的研究。本研究發現，來自帶教老師的關心程度越高，實習生敘事能力得分越高，可能是由于帶教老師的關心有助于營造良好的科室氛圍，提高實習生對實習的滿意程度，從而強化實習生的實習熱情和專業情感[19]，使其更加樂意傾聽病人，幫助病人解決問題，舒緩病人不良情緒，在提升換位思考及理解反思能力的同時增加專業認同感[23]，進而形成良性循環不斷促使敘事能力提高。提示在醫學生敘事能力培育過程中，應充分發揮家庭-學校-醫院的三方聯動作用，梳理家庭功能中存在的障礙因素，通過提高家庭支持程度來提高醫學生的敘事能力。同時，學校應與醫院聯動，共同選拔專業能力和親和力均強、愿意與實習生多溝通交流的帶教老師，使實習生感知到學習和生活各方面的關心。臨床一線管理者還應注重科室人文關懷氛圍的培養，調動臨床工作人員工作積極性，促進敘事醫學實踐效果的整體提升。

4 小結

本研究結果顯示，醫學實習生敘事能力處于中等偏低水平，受到實習生對敘事的熟悉程度、是否為班干部、感知到的家庭關懷和帶教老師關心等多種因素影響，應加強家校院三方聯動，共同探索醫學生敘事能力提升的系統路徑和長效機制。