高壓氧療聯合VSD對感染性糖尿病足潰瘍病人足部微循環血流灌注及血管生長因子水平的影響

王少陽，陳見見，王 路，紀玲霞

糖尿病足潰瘍是指糖尿病初期病人，在未出現周圍血管病變和神經病變時已出現足部感染，例如潰爛、化膿等癥狀，多由下肢缺血或下肢神經病變等引起[1]。感染性糖尿病足潰瘍是引發糖尿病病人截肢的主要原因。因此，感染性糖尿病足潰瘍的治療成為臨床中重點關注問題。對于已發生感染的糖尿病足潰瘍病人，臨床中進行的最基礎治療措施為清潔創面，去除感染組織，但僅依靠這些基礎治療，病人截肢率仍較高[2]。因而清潔后的創面修復成為了臨床關注點。負壓封閉引流技術(VSD)是近10年來展開實施的傷口干預措施，通過特殊材料填充皮膚缺損創面，再使用生物半透膜進行封閉，使病人創面形成密閉空間，借助負壓促進創面愈合[3]。經研究表明，該措施可有效清除創面滲出物，促進創面愈合[4]。但感染性糖尿病足潰瘍病人可能存在末梢血管病變，若單純使用VSD效果較慢。高壓氧具有收縮血管的作用，對減少血管滲出和創面滲出等有一定作用，可有效促進病人四肢創面愈合。本院特在此基礎上開展高壓氧療聯合VSD在感染性糖尿病足潰瘍病人中的作用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年10月在本院治療的感染性糖尿病足潰瘍病人，納入標準：符合感染性糖尿病足潰瘍的診斷標準[5]；糖尿病Wagner 分級為2～4級；病人或家屬均簽訂知情同意書；研究經醫學倫理委員會批準。排除標準：并發有其他下肢血管性疾?。缓喜⒂忻庖呦到y疾??；有高壓氧療治療禁忌證。將89例完全符合研究標準的病人按照擲幣法分為對照組44例和觀察組45例，對照組男27例，女17例；年齡53～70(61.16±5.29)歲；糖尿病Wagner分級中2級13例，3級21例，4級10例；創面面積(10.27±2.04)cm2。觀察組男23例，女22例；年齡55～72(62.08±5.33)歲；糖尿病Wagner 分級中2級17例，3級20例，4級8例；創面面積(10.12±2.25)cm2。兩組病人基本資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 兩組病人均給予基礎治療，包括口服降糖藥或胰島素注射控制血糖、抗生素進行抗感染治療、清除創面等。對照組病人給予VSD，將一次性負壓封閉引流材料(海南眾森生物科技有限公司)覆蓋創面，采用半透明膜密封，設置負壓為-100～-75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)進行持續負壓吸引，每日更換1次引流瓶，同時密切觀察引流液的量和顏色，若引流液為鮮紅血液，則提示有血管破裂，此時應立即停止VSD治療，將血管結扎后再重新進行VSD；若半透明膜下有滲出物，提示負壓壓力不夠或三通未開，應重新檢查后繼續治療。一次性負壓封閉引流材料應每周更換1次，治療時間為2周。

觀察組病人在對照組VSD基礎上給予高壓氧療治療，將病人置于空氣加壓氧艙，設置治療壓力為0.22 MPa，進行穩定加壓20 min，病人使用吸氧面罩吸取氧氣60 min，中間可休息5 min，待氧艙勻速減壓至正常水平后方可出艙。每天進行1次，共治療14 d。

1.3 觀察指標與判定方法 ①創面愈合情況：采用4級評分法評價兩組治療后創面肉芽形態，0分為肉芽形態正常、質地硬；1分為肉芽呈淡紅色，分布均勻；2分為有感染出現，肉芽顏色蒼白；3分為有糜爛、壞死現象出現，肉芽呈現暗紅色；通過醫學圖像分析軟件NIH Image計算兩組創面面積；并記錄兩組創面愈合所需時間。②血管生長因子水平：分別于干預前后采集兩組病人創面肉芽組織1 g，5 000 r/min，離心半徑28 cm，離心6～10 min后取上清液，使用酶聯免疫吸附法檢測血管內皮生長因子(VEGF)和血小板衍生生長因子(PDGF)。③足部微循環血流灌注：采用彩色多普勒超聲診斷儀 DC-8EXP(中國邁瑞)檢測兩組病人治療前后足背動脈血流速度、足背動脈血管內徑；采用BTM—030紅外線體溫測定儀(中國)檢測兩組病人第一足趾溫度，若第一足趾有缺損現象無法檢測，可改為第二足趾，以此類推；同時測定兩組病人肱動脈收縮壓，然后將聽診器放于病人內踝上，血壓計袖帶放于踝關節處，測量踝關節脛后動脈收縮壓，計算踝肱指數(ABI)。ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。

2 結果

表1 兩組創面愈合情況比較

表2 兩組病人血管生長因子水平比較 單位：ng/L

表3 兩組病人足部微循環血流灌注比較

3 討論

感染性糖尿病足潰瘍受感染難控制、組織活力差等因素影響，病情進展到后期易出現足部壞死，甚至是截肢。臨床中促進創面愈合的方式多為大面積清創、局部使用抗生素、灌洗等[6]。但目前單純使用此種措施無法達到臨床理想效果。感染性糖尿病足潰瘍造成的創面在局部或系統因素影響下，使創面愈合的正常過程遭到破壞，而其破壞因素多為細菌繁殖、感染組織存在、組織灌注損傷等。VSD采用封閉負壓引流裝置，形成的負壓環境可增加創面組織灌注，減少組織水腫[7]。而高壓氧療可利用氧氣的存在產生活性氧化物，對抗感染因子，促進創面愈合[8]。兩者聯合或許對感染型糖尿病足潰瘍病人有不一樣的效果。

感染性糖尿病足潰瘍病人下肢肢端微循環血管損傷，造成血管內皮細胞增厚，而高血糖狀態引起血管內皮細胞黏附作用增加，血液循環受阻，造成組織缺氧、血小板凝聚性增強等一系列反應，影響病人足部微循環血流速度和血流灌注[9]。足背動脈血管內徑和足背動脈血流速度是反映局部血流量的重要指標，而足趾溫度可反映血管功能狀態，ABI指數的異?？煞从程悄虿∽愕陌l生。本研究結果顯示，干預后，兩組病人足背動脈血流速度、足趾溫度、ABI指數和足背動脈血管內徑均高于干預前(P<0.05)，說明單獨使用VSD和高壓氧療聯合VSD對提高感染性糖尿病足潰瘍病人足背微循環血流灌注水平均有一定效果?？紤]影響機制為：負壓裝置使病人創面和周圍皮膚組織壓力降低，減小了組織微血管后負荷，改善血管組織通透性，從而擴大了動脈血管內徑，增強血流速度，改善血管微循環水平。而觀察組上述指標均高于對照組(P<0.05)，說明高壓氧療聯合VSD對提高病人足背微循環血流灌注效果更佳。高壓氧療的主要干預原則是增加病人機體組織間的氧含量，糾正病人創面缺氧狀態，從而改善組織微循環；同時還可加速毛細血管增生，建立側支循環，提高血液供應和灌注水平。兩者聯合對病人足背微循環血流灌注作用更優。

病人發生足潰瘍后局部血管擴張，炎性滲出物增加，血小板凝聚后解散，釋放PDGF，創面增生期釋放VEGF，形成新血管。VEGF對促進血管再生有重要作用；PDGF是促進傷口愈合的先鋒隊成員。研究結果顯示，干預后，觀察組病人VEGF和PDGF水平均高于對照組(P<0.05)，觀察組創面肉芽形態評分、創面愈合時間和創面面積均低于對照組(P<0.05)，證明高壓氧療聯合VSD可顯著改善病人血管生長因子水平，促進創面愈合。高壓氧療聯合VSD不僅可使病人創面始終保持負壓，改善創面微循環，通過引流保持創面濕潤，刺激血管內皮再生；并借助引流消除細菌感染因子，減輕創面潰爛；還可為病人創面提供大量氧氣，以促進血管內皮細胞的增殖，降低紅細胞聚集，發揮促進血管新生的作用，進而更好地促進創面愈合。本次試驗結果與盧峰等[10]試驗結果相似，但其研究內容多針對干預后結果進行描述，本研究則針對作用機制著重描述，并嚴格選取感染性糖尿病足潰瘍病人作為研究對象，證實了高壓氧療聯合VSD的優勢之處。

綜上所述：實施高壓氧療聯合VSD可改善感染性糖尿病足潰瘍病人血管生長因子水平，提高足部微循環血流灌注，促進創面愈合，在臨床治療中有積極意義。但本研究觀察的14 d干預效果無法完全代表遠期效果，只能證明發展趨勢，因此下次研究還應增加觀察時間。