運動負荷心電圖聯合12導聯動態心電圖在2型糖尿病合并冠心病中的診斷價值

吳凡

淮南市中醫院心電圖室 安徽省淮南市 232007

冠心病是危害國人健康的常見疾病，2型糖尿病是全球患病率較高的慢性疾病，亦是心腦血管疾病的高危因素［1］。有研究證實，患者患上糖尿病后10年內合并冠心病發生率超過20%［2］。糖尿病合并冠心病病情嚴重，病死率高，早期診斷、及時治療對改善患者病情有重要意義。冠狀動脈造影雖然是診斷冠心病的金標準，但其是有創檢查，不能作為初篩檢查手段。動態心電圖是現今診斷心臟疾病的有效方法，可彌補常規心電圖記錄時間短、診斷不連續的缺點［3］。糖尿病合并冠心病患者早期缺乏特異性表現，且糖尿病常累及神經，致心絞痛癥狀不明顯，病情隱匿。患者靜息時心電活動改變不明顯，為了提高疾病診斷率，輔以運動負荷心電圖檢查，以期提高疾病診斷率。

資料與方法

一、一般資料

選取淮南市中醫院2020年1月至2021年12月期間收治的73例疑似為糖尿病合并冠心病患者，男性46例，女性27例；年齡45～73歲；糖尿病病程3～24年。納入標準：入組患者均符合2型糖尿病診斷標準［4］；患者可接受且身體狀況可耐受運動負荷心電圖檢查；臨床資料完整；患者及家屬對本研究的目的及方法知情同意。排除標準：曾有心肌梗死病史、心電圖ST-T演變史、心電異常Q波、心肌酶異常者；超聲心動圖顯示心肌肥厚者；心電圖檢查顯示預激綜合征、束支阻滯等心律失常者；伴肝腎功能不全、惡性腫瘤、腦血管疾病者。

二、方法

兩組患者檢查前均未服用地高辛、阿托品等強心劑或心率抑制類藥物。采用12導聯同步動態心電圖（美國Mortara醫療器械公司產）連續監測24 h心電信號，上肢兩電極位于左鎖骨、右鎖骨下窩，下肢電極分別位于左右下腹，盡量遠離胸導聯電極；V1～V6導聯置于位置同常規心電圖，叮囑患者詳細記錄生活日志，人機對話，去除偽差及干擾。監測前患者保持舒緩的情緒，不可酗酒、吸煙、飲用咖啡及劇烈運動，將動態心電圖數據經分析系統自動計算心率變異性（heart rate variability, HRV）時域指標。

運動負荷心電圖：檢測期間嚴密監測血壓，采用Bruce方案，連續監測運動前、運動中及運動后的12導聯心電圖。運動終止：收縮壓<80 mmHg或≥220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），出現嚴重心律失常；心率達到該年齡組估算最高心率的85%；心電圖出現ST段下降0.2 mV；患者無法堅持運動［5-6］。于上午8：00至9：00記錄，在醫護人員指導下做上下樓梯運動3～7 min，隨后安靜休息，待心跳恢復、呼吸平穩，卸下記錄儀，回放分析。

三、觀察指標及診斷標準

以冠狀動脈造影檢查結果為金標準，病變血管狹窄程度≥50%為陽性。比較運動負荷心電圖、12導聯動態心電圖對糖尿病合并冠心病的診斷價值。運動負荷心電圖陽性診斷標準：運動過程中或結束后以R波為主的導聯上ST段呈水平型或下斜型降低0.1 mV以上，持續2 min；運動過程中出現心絞痛或有心律失常；運動過程中收縮壓較之前降低10 mmHg以上。12導聯動態心電圖陽性診斷標準：ST段水平下移0.05 mV以上；T波低于同導聯R波的1/10。比較糖尿病組、糖尿病合并冠心病組患者HRV的時域指標，包括清醒時竇性心搏R-R間期總體標準差（SDNN）、每5 min竇性R-R間期均值標準差（SDANN）、相鄰正常R-R間期差值>50 ms占總R-R間期數比值（pNN50）。

四、統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數（%）表示，采用檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、運動負荷心電圖、12導聯動態心電圖檢查與冠脈造影診斷糖尿病合并冠心病的結果

73例疑似合并冠心病患者中，經冠脈造影檢查有53例合并冠心病（72.6%），動態心電圖檢出38例陽性，運動負荷心電圖檢出42例陽性，聯合檢查檢出52例陽性，見表1。

表1 運動負荷心電圖、12導聯動態心電圖檢查與冠脈造影診斷糖尿病合并冠心病的結果（例）

二、運動負荷心電圖、12導聯動態心電圖及兩者聯合檢查對糖尿病合并冠心病的診斷價值

運動負荷心電圖與12導聯動態心電圖聯合診斷糖尿病合并冠心病的敏感性、特異性及陽性和陰性預測值均高于兩者單獨檢查（P<0.05），見表2。

表2 運動負荷心電圖、12導聯動態心電圖及兩者聯合檢查對糖尿病合并冠心病的診斷價值（%）

三、兩組患者HRV時域指標比較

合并冠心病組SDNN、SDANN、pNN50值均低于單純糖尿病組（P<0.05），見表3。

表3 合并冠心病組與單純糖尿病組HRV時域指標比較（）

表3 合并冠心病組與單純糖尿病組HRV時域指標比較（）

注：與單純糖尿病組比較，aP<0.05

組別 例數 SDNN(ms) SDANN(ms)pNN50(%)單純糖尿病組 20 115.3±26.9 101.7±28.8 7.6±1.4合并冠心病組 53 95.2±18.5a 82.4±18.6a 4.8±1.2a

討 論

糖尿病患者存在長期高血糖狀態，使多數患者出現胰島素抵抗問題，且隨著病程時間延長，患者心功能逐漸變差，心臟自主神經功能也明顯損害［7］。其中冠心病是糖尿病患者常見并發癥，預后差、病死率高。而且糖尿病患者常見無痛性心肌梗死，伴有不同程度的冠脈粥樣硬化，需要早期診斷，及時治療。動態心電圖是診斷冠心病的有效方法，可連續24 h記錄患者心電信息，詳細記錄患者休息、活動、睡眠時的心電信息，故能提高心肌缺血檢出率［8］。熊玉琴等［9］研究表明動態心電圖診斷冠心病有較高的準確率，ST段壓低診斷敏感度為45.66%，特異度為81.71%，ST段壓低時SDNN、RMSSD中任意陽性時的敏感度為73.41%，特異度為85.35%。南潮平等［10］研究發現動態心電圖對冠心病心肌缺血發作的檢出率為85.00%，且高于常規心電圖的62.50%（P<0.05）。以上研究均證實動態心電圖對冠心病有較高的診斷效能。但部分患者在安靜時無心肌缺血表現，存在疾病漏診、誤診情況。而患者運動時，心肌耗氧量增加，會出現心電圖改變。因此采用運動負荷心電圖檢查時，隨著患者運動量提高，心率也隨之增快，且與心臟負荷量、耗氧量具有線性相關［11］。

吳霏霏［12］研究顯示聯合檢查糖尿病合并冠心病的敏感度為94.44%，高于運動負荷心電圖和12導聯動態心電圖單一檢查（P<0.05）。本研究顯示，聯合檢查診斷糖尿病合并冠心病的靈敏度、特異度、準確性、陽性及陰性預測值分別為96.23%、95.00%、95.89%、98.08%、90.48%，均高于運動負荷心電圖、12導聯動態心電圖單一檢查（P<0.05），與上述研究結果一致。李燁芳等［13］研究顯示運動平板試驗法診斷糖尿病合并冠心病的敏感度為87.10%，高于動態心電圖的69.70%（P<0.05），但檢出率、準確率、特異度比較差異無統計學意義。

HRV可反映患者竇性心率在一定時期或周期內的心率差異，可準確反映患者心臟自主神經功能狀態及耐受程度［14］。其中SDNN可準確反映患者竇性心律變化程度以及交感神經控制下的心臟收縮狀態，SDANN主要反映較大區間內心率變化與短時間內心搏外總體交感神經反應程度，pNN50主要反映短時間內患者心臟搏動狀況。由于糖尿病患者血糖失衡或心肌炎癥反應，會造成自主神經損害，使HRV變異性明顯降低。本研究顯示，合并冠心病組SDNN、SDANN、pNN50值均低于單純糖尿病組（P<0.05）。糖尿病患者合并冠心病后，心肌細胞損傷嚴重，心臟自主神經功能逐漸退化，心臟搏動晝夜節律逐漸消失，故造成HRV明顯減弱，乃至消退。