食管心臟電生理檢查中房室傳導文氏阻滯點未能測出的原因淺析

郭雪芬 李忠杰 嚴國平

1宣城市人民醫院電生理科 安徽省宣城市 242000

2浙江省人民醫院 浙江省杭州市 310014

評估房室傳導功能是食管心臟電生理檢查中的重要部分，房室交界區順傳有效不應期、房室傳導文氏阻滯點與2 ∶ 1阻滯點的測定是反應房室傳導功能的必要指標［1-2］。房室交界區順傳有效不應期即為S1S2負掃描刺激法時，P2波后不再出現R2波時的最長的P1P2間期。文氏阻滯點即為出現房室文氏傳導時的最低刺激頻率。2 ∶ 1阻滯點即為出現2 ∶ 1房室傳導時最低刺激頻率。房室交界區的順傳有效不應期正常范圍為220～450 ms，文氏阻滯點正常值≥130 次 /min，2 ∶ 1 阻滯點正常值≥170 次 /min［2］。在日常工作中，我們經常遇到文氏阻滯點無法測出的患者。但是目前有關食管法心臟電生理刺激中文氏阻滯點無法測出的報道較少，現就我們工作中遇到的文氏點無法測出的病例，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年9月至2020年3月在浙江省人民醫院行食道法心臟電生理檢查者179例，男81例，女98例，年齡14～87歲。其中陣發性心悸者83例，暈厥、黑朦者76 例，竇性心動過緩3例，終止室上速2例，心律失常11例，不能耐受終止檢查者3例，不適合做食管心臟電生理檢查1例。所選患者血壓穩定，能配合檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。

二、方法

采用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A型心臟電生理刺激儀，在采用常規操作方法［1］檢測竇房結功能時同時觀察房室傳導情況，S1S1分級遞增刺激達到130次/min仍未出現房室文氏阻滯點的受試者，在此基礎上改用S1S1定數刺激，每陣10次，每陣遞增10次/min，每陣刺激間歇30 s，直至觀察到2 ∶ 1房室傳導或最高刺激頻率遞增至220次/min。

結 果

一、179例患者房室文氏阻滯點和2 ∶ 1阻滯點檢查結果

通過標準的檢測方法，文氏阻滯點≥130次/min有142 例，文氏阻滯點<130次/min有31 例，2 ∶ 1阻滯點≥170次/min有141 例，2 ∶ 1阻滯點<170次/min的有32例。其中終止室上速2例，不能耐受檢查終止檢查者3例，不適合做食管心臟電生理檢查1例，未測文氏阻滯點和2 ∶ 1阻滯點。共有13例（7.5%，13/173例）患者未測出文氏點，其中9例1 ∶ 1下傳的最大頻率遞增10次/min時出現2 ∶ 1阻滯點，4例1 ∶ 1下傳的最大頻率和2 ∶ 1阻滯點的頻率相同。

二、典型病例

例1 患者，男性，38歲。陣發性心悸一年余，既往體健，檢查前血壓150/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。行食管法心臟電生理檢查，檢查中血壓143/86 mmHg。竇房結功能測定顯示：竇房傳導時間68 ms，竇房結恢復時間1 256 ms，校正竇房結恢復時間184 ms。心臟不應期測定顯示：房室交界區有效不應期900/360 ms，心房有效不應期為900/340 ms，房室傳導文氏阻滯點未測出，1 ∶ 1房室下傳的最大頻率為160次/min（見圖1），房室傳導2 ∶ 1阻滯點170次/min（見圖2）。基礎周長600 ms的S1S2期前刺激，S1S2偶聯間期為320～330 ms時，誘發順向型房室折返性搏動（提示隱匿性左后房室旁路）。

圖1 例1患者的心電圖，竇性心律58次/min，S1S1分級遞增刺激160次/min，房室呈1∶1傳導

圖2 例1患者的心電圖，竇性心律56次/min，S1S1分級遞增刺激170次/min，房室呈2 ∶ 1傳導

例2 患者，女性，50歲，暈厥待查。檢查前血壓148/82 mmHg，行食管法心臟電生理檢查，檢查中血壓147/83 mmHg。竇房結功能測定顯示：竇房傳導時間128 ms，竇房結恢復時間1 184 ms，校正竇房結恢復時間384 ms。心臟不應期測定顯示：房室交界區有效不應期700/360 ms，心房有效不應期為700/260 ms，1 ∶ 1 下傳的最大頻率為 160 次 /min（見圖3）,房室傳導 2 ∶ 1 阻滯點160 次/min（見圖4），房室傳導文氏阻滯點未測出。

圖3 例2患者的心電圖，竇性心律68次/min，S1S1分級遞增刺激160次/min，房室呈1 ∶ 1傳導

圖4 例2患者的心電圖，竇性心律73次/min，S1S1分級遞增刺激160次/min，房室呈2 ∶ 1傳導

討 論

正常房室交界區具有生理性傳導延緩和遞減性傳導的特點，當房室傳導功能出現明顯減退時，心電圖上出現房室傳導阻滯，但是心電圖上出現一度或二度及以上房室傳導阻滯心電圖表現時未必是真正的阻滯，如連續慢徑路下傳或房室傳導發生干擾。當房室傳導功能出現輕度改變時，心電圖上可能無法顯示，呈隱匿性房室傳導阻滯。通過文氏阻滯點、2 ∶ 1阻滯點和房室交界區有效不應期來了解房室傳導功能，發現早期的房室傳導阻滯，尤其在房室傳導功能出現明顯減退時，需要安裝心臟起搏器前評估房室傳導功能非常重要［3］。

文氏阻滯點是指用S1S1分級遞增刺激時出現房室傳導時間逐漸延長，直至發生傳導中斷的最小的刺激頻率。影響文氏阻滯點的因素主要有以下幾點：(1)第一次刺激落在心動周期的位置，落在心動周期靠前的阻滯程度會加重，落在心動周期靠后的房室傳導會改善；(2)房室傳導阻滯發生在希浦系而不是房室結，心動周期在一定范圍內縮短希浦系傳導可能得到改善；(3)房室結雙徑路，兩條徑路之間存在隱匿性傳導；(4)基本的竇性周期出現心率不齊；(5) 自主神經張力的影響［4］。文氏阻滯點未能測出可能與第一次刺激落在心動周期的位置有關，落在心動周期靠前的出現2 ∶ 1阻滯，落在心動周期靠后的出現1 ∶ 1下傳。也有可能與患者自主神經張力有關，開始檢查時比較緊張，交感神經興奮，較早出現2 ∶ 1阻滯，隨著檢查的進行，患者逐漸適應刺激并放松，同一頻率的刺激出現1 ∶ 1下傳。還有可能房室結未發生傳導耽擱，希浦系出現2 ∶ 1阻滯。

總之，對于經食管電生理法中未能測出文氏點的患者，在其可以耐受的情況下，可以囑其放松后用1 ∶ 1下傳的最大刺激頻率或2 ∶ 1點重復刺激，可能會出現文氏阻滯點。但是患者一般情況欠佳不能耐受者或房室傳導功能正常者，文氏阻滯點未能測出時不再增加刺激次數。