經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床研究

鄧?yán)剑噫骆?，?理，廖 羽，常 山

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，成都 610500

胸腰椎骨折為暴力撞擊導(dǎo)致的脊柱骨折[1]。后路椎弓根釘內(nèi)固定(PPSF)為臨床治療胸腰椎骨折經(jīng)典術(shù)式，可在為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，維持脊柱三柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性。PPSF治療胸腰椎骨折盡管可使多數(shù)患者獲益，但術(shù)中因椎旁肌肉剝離過(guò)多，常易導(dǎo)致軟組織過(guò)度損傷、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)緩慢、遠(yuǎn)期療效不佳等問(wèn)題[2]。經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定是于最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙進(jìn)入，無(wú)需大幅剝離椎旁肌即可使骨折部位充分暴露，并于直視下完成操作的手術(shù)方法[3]。資料顯示，盡管經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有自身特點(diǎn)，但術(shù)后是否能夠有效促進(jìn)骨折愈合，滿足椎體前后緣高度比，恢復(fù)椎體功能，臨床尚無(wú)定論[4]。本研究回顧性分析2016年7月—2020年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科采用經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定治療的胸腰椎骨折患者，以評(píng)價(jià)其臨床效果及對(duì)椎體前后緣高度比、椎體功能的影響。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)經(jīng)影像學(xué)診斷為胸腰椎骨折；(3)單節(jié)段閉合性胸腰椎骨折；(4)胸腰椎損傷分類及損傷程度(TLICS)評(píng)分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)、脊髓損傷；(2)病理性、陳舊性胸腰椎骨折；(3)合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；(4)肝、腎功能異常；(5)合并其他胸腰椎病變。本組患者83例，男性52例，女性31例；年齡24～72歲，平均52.2歲；AO分型：A1型29例，A2型44例，A3型10例；致傷原因：道路交通傷54例，高處墜落傷22例，摔傷5例，其他2例；骨折節(jié)段：T113例，T125例，L158例，L217例；骨折至手術(shù)時(shí)間3～8d，平均4.6d。按照入路不同分為Wiltse組(n=43)和對(duì)照組(n=40)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021LL193)。 患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n)

2手術(shù)方法

Wiltse組：Wiltse組行經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定。患者全麻，取俯臥位，過(guò)伸體位復(fù)位，腹部懸空，C型臂X線機(jī)下定位傷椎及其棘突并于體表標(biāo)記，以標(biāo)記位為中心縱行切開，將皮膚、皮下組織依次切開。Wiltse組沿腰背筋膜表面行皮下組織分離，至棘突旁，將胸腰筋膜切開，鈍性分離最長(zhǎng)肌及多裂肌間隙進(jìn)入，充分顯露骨折部位，T11～12進(jìn)針點(diǎn)定位于峽部外側(cè)緣和橫突上1/3，L1～2進(jìn)針點(diǎn)定位于橫突中線和上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)，4枚螺釘常規(guī)置入后安裝連接棒，撐開復(fù)位骨折，于C型臂X線機(jī)下觀察骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，確認(rèn)滿意后放置引流關(guān)閉切口(圖1)。

對(duì)照組：對(duì)照組行PPSF。具體方法：患者全麻，取俯臥位，于受傷椎體后正中位切開，逐層剝離，暴露傷椎、上下棘突、關(guān)節(jié)突及椎板，確定進(jìn)釘點(diǎn)并于C型臂X線機(jī)下將椎弓根螺釘(4枚)置入，安裝連接棒，撐開傷椎椎體恢復(fù)其高度，確認(rèn)滿意后放置引流關(guān)閉切口。

圖1 a.Wiltse組術(shù)中切口;b.Wiltse組術(shù)后DR正位片;c.Wiltse組術(shù)后DR側(cè)位片

3觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中失血量、術(shù)中透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1年疼痛程度；術(shù)后半年及1年椎體功能；術(shù)前、術(shù)后1d、半年及1年后凸Cobb角、傷椎前緣高度比;術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、慢性腰疼等)。疼痛程度以視覺模擬評(píng)分(VAS)[5]評(píng)價(jià)；椎體功能以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評(píng)價(jià)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

Wiltse組術(shù)中失血量、術(shù)中透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。 術(shù)前、術(shù)后1年，兩組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d，Wiltse組VAS低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。術(shù)后半年及1年，兩組ODI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。術(shù)前及術(shù)后1d、半年及1年，兩組相同時(shí)間點(diǎn)后凸Cobb角、傷椎前緣高度比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。Wiltse組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組VAS比較分)

表4 兩組ODI比較分)

表5 兩組后凸Cobb角、傷椎前緣高度比比較

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

牢固固定傷椎、恢復(fù)脊柱生理結(jié)構(gòu)、維持脊柱功能是手術(shù)治療胸腰椎骨折的目的[7]。PPSF需先將椎板與多裂肌間的腱性組織切斷，電刀剝離時(shí)，還可傷及胸腰部神經(jīng)、血管，破壞肌肉生理結(jié)構(gòu)[8]。此外，術(shù)中以拉鉤牽拉椎旁肌可加重其損傷，甚至導(dǎo)致椎旁肌失神經(jīng)損傷，進(jìn)而萎縮壞死，功能喪失，降低脊柱的穩(wěn)定性[9]。部分患者甚至可出現(xiàn)腰背部僵硬、疼痛及腰椎不穩(wěn)等癥狀，影響其正常生活[10]。故恰當(dāng)選擇手術(shù)入路，避免或減少椎旁肌、神經(jīng)損傷，提高手術(shù)近遠(yuǎn)期療效就成為了業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)[11]。Wiltse入路無(wú)需行椎旁肌剝離，可避免損傷椎旁肌及脊神經(jīng)后支，有助于術(shù)后脊柱功能恢復(fù)，提高近遠(yuǎn)期療效[12]。

本研究中術(shù)后半年及1年，兩組ODI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前及術(shù)后1d、半年及1年，兩組后凸Cobb角、傷椎前緣高度比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)后路及經(jīng)Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定不但均可達(dá)到治療胸腰椎骨折的目的，且療效較為一致。本研究中，Wiltse組術(shù)中失血量、術(shù)中透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組，術(shù)后3d，Wiltse組VAS低于對(duì)照組，說(shuō)明與經(jīng)后路比較，經(jīng)Wiltse入路具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后短期疼痛程度更小、恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)Wiltse入路于脊柱后正中位進(jìn)入，將最長(zhǎng)肌、多裂肌生理間隙鈍性切開即可暴露肌肉之間的神經(jīng)和血管，術(shù)中操作時(shí)可有效保護(hù)神經(jīng)及血管，這樣不但可有效避免神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肌萎縮，還可避免術(shù)中大量失血，從而有效減少肌肉損傷，避免術(shù)后出現(xiàn)胸腰椎軸性癥狀[13]。經(jīng)Wiltse入路適度牽拉即可充分暴露骨折部位，且術(shù)野清晰，不但可有效提高置釘準(zhǔn)確率，還可有效縮短X線照射時(shí)間，降低X線輻射量，減少輻射損傷[14]。

經(jīng)Wiltse入路治療胸腰椎骨折盡管具有一定優(yōu)勢(shì)，但術(shù)前仍需認(rèn)真分析患者情況，嚴(yán)格遵循以下手術(shù)適應(yīng)證：傷椎壓縮程度不大于原椎體高度30%的新鮮胸腰椎骨折；無(wú)神經(jīng)損傷，椎管內(nèi)占位不大于30%的新鮮胸腰椎骨折[15]。并針對(duì)患者實(shí)際制定詳細(xì)的手術(shù)及術(shù)后計(jì)劃，以達(dá)到復(fù)位骨折、椎管內(nèi)減壓、維護(hù)脊柱功能、促進(jìn)患者康復(fù)的目的[16]。

經(jīng)Wiltse入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折可獲得與PPSF一致的療效，并且具有椎旁肌肉剝離少、創(chuàng)傷小、術(shù)后短期疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

作者貢獻(xiàn)聲明:鄧?yán)剑嘿Y料搜集、論文撰寫、研究設(shè)計(jì)；余媛媛：資料收集、文獻(xiàn)檢索、研究實(shí)施；張理：術(shù)前評(píng)估、病例資料整理；廖羽：資料收集；常山：研究實(shí)施、研究指導(dǎo)、論文修改