規范建設創傷復蘇單元

章桂喜，張連陽

1.香港大學深圳醫院創傷中心，廣東 深圳 518000；2．陸軍軍醫大學大坪醫院戰創傷醫學中心，創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶 400042

創傷復蘇單元(trauma resuscitation unit,TRU)，也稱創傷復蘇區域，英文名稱還有Trauma resuscitation bay、Trauma resuscitation area、Trauma room和 Trauma resuscitation room,指在創傷中心內專用于嚴重創傷患者早期評估和救治的場所。2018年國家衛健委“進一步提升創傷救治能力的通知”[1]中要求創傷中心應建有TRU，后續的多個急診醫學科建設或其他省級創傷中心等文件也延用此表述。TRU以救治嚴重創傷為主要目的，故除了具備二次評估能力外，還應具備嚴重創傷救治，尤其是大出血控制與復蘇、氣道管理和張力性氣胸等可預防性死亡損傷的救治能力。本文結合國內外進展和自身建設經驗，闡述TRU建設要點，供國內同道借鑒。

1 TRU發展簡史及其功能定位

TRU的雛形最初起源于20世紀60年代馬里蘭大學醫學中心。Cowley博士最先在馬里蘭休克創傷中心建設了2張床(后來4張床)的“臨床休克創傷單元(clinical shock trauma unit)”，接收其他醫師轉診來的嚴重創傷患者[2]。馬里蘭休克創傷中心現已擁有13間TRU，每年收治成人創傷患者超過7 000例，是全球最著名的創傷救治中心之一。之后TRU逐漸成為創傷中心的標準配置。2011年深圳市龍崗區人民醫院成立了我國最早的創傷中心TRU，隨后香港大學深圳醫院、浙江大學第二附屬醫院和惠州市第一人民醫院等相繼建立TRU。

對于創傷中心建設來說，TRU的建立是核心組成部分，是多學科創傷團隊在最短時間內救治嚴重創傷患者的場所，具備保障獲得最佳救治效果的必要設施。傳統意義的急診搶救室通常位于急診醫學科內，用來處理和救治危重患者，包括內科、外科、兒科、婦產科和嚴重創傷等危重患者，通常設數張床位，具備生命體征監護、心肺復蘇、輸液等設施設備、藥品和耗材等配套物資，這也是縣級醫院創傷中心的建設要求[3]。如果嚴重創傷患者較多，TRU可單獨設置于急診醫學科外；但如果嚴重創傷患者數量不足，為提高醫療資源的使用效率，TRU則通常位于急診醫學科內部，此時TRU也可能被用來救治非創傷患者。

TRU可理解為創傷中心建設要求的專用于嚴重創傷患者的急診搶救室，是急診搶救室的升級版。除了具備急診搶救室的所有救治功能外，更具備嚴重創傷患者傷情評估和穩定的能力，具有多發傷等嚴重創傷患者救治所需的藥品、器材和設備，患者無需轉運，在TRU就能完成初次評估和二次評估，服務對象明確、功能定位清晰。在TRU能完成創傷診治的多數操作[4]，主要包括：(1)快速氣管插管；(2)環甲膜切開和外科氣道建立；(3)深靜脈導管插置；(4)胸腔閉式引流；(5)安置導尿管；(6)診斷性腹腔灌洗(DPL)；(7)超聲檢查(FAST)及X線檢查；(8)夾板固定骨折；(9)安置骨盆等外固定裝置；(10)急診頭顱鉆孔。

2 TRU能力建設及其配置

TRU是多學科創傷團隊救治嚴重創傷患者的院內場所，通常需要容納10人或以上的場地，需要足夠寬敞，應根據創傷患者的來源和數量決定TRU的床位數，通常應滿足同時復蘇救治2人。TRU是一個工作高度緊張和時間敏感性非常高的場所，工作效率顯得極為重要。因此，各種設備、裝置和物品的擺放需要按照系統性復蘇程序的要求和執行過程來安置，應開放、有序擺放，以便最大程度減少不必要的時間浪費，最大程度地提高工作效率和團隊協作能力[5]。

TRU的能力建設依據高級創傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)的核心理念，需要滿足“ABCDE”系統性復蘇過程中所需要或者可能執行的救治措施[6-7]，以便達到所預期的救治效果，TRU正是執行“ABCDE”系統性復蘇程序的院內第一現場。

TRU在急診醫學科需要有便捷的通道和入口，應限制非醫療人員進入。應考慮方便傷員到達手術室、放射科、ICU，并有方便的通訊設備、充分的照明，并有可移動的手術臺和照明光源。創傷患者的體液都應視為潛在的傳染性疾病來源，在復蘇中所有創傷隊伍的成員必須遵守標準防護要求，包括無菌手套、不滲透的防護衣、外科口罩、鞋套和保護性眼罩等。創傷患者未提前通知就到達是不可避免的事件，應提醒未防護而進入TRU的人員，減少未防護人員的數量，已經穿戴防護的人員應快速提醒還沒有穿戴防護的同事。在鄰近TRU的區域設置清楚醒目的防護提示[4]。

2.1TRU設備及器械 TRU區內的設備和物品應滿足有效復蘇的基本需要，做到最優化和標準化，所有物品應有清單，包括器械包、復蘇架、大型設備和可能需要使用但放在他處的儀器和物品[4](圖1)。

圖1 香港大學深圳醫院創傷復蘇單元(TRU)

處理危重傷員的設備儀器應放置在復蘇床附近，盡量接近其操作使用的人員；大型、可移動的設備和材料可在工作區四周的靠墻放置；小型設備可存放在小型架子上、柜臺、專門設計的托盤中，推薦敞開式陳列而非使用櫥柜，以保證快速確認和使用[4]。

在工作空間的中心，物品按以下順序合理放置：(1)患者衣物；(2)床單；(3)氧氣罐；(4)鼻胃管和口胃管；(5)中心靜脈導管；(6)血壓袖套；(7)心電導聯電極；(8)脈搏血氧計探頭；(9)肺動脈導管盒。

器械包應僅包括某種特定操作絕對必須的材料和器械；開放陳列，容易獲得，甚至置于可移動的架子或柜子，有明確標記。一般按從頭到腳的順序排列物品：(1)氣道設備和頸托；(2)靜脈插管裝置，靜脈導管，靜脈切開包，動脈血氣包；(3)胸腔穿刺包；(4)腹腔灌洗包；(5)導尿包；(6)固定材料。

以下列出的其他設備和材料可在工作區四周靠墻放置：(1)心電監護儀；(2)呼吸機；(3)快速輸液和加溫裝置；(4)液體加溫裝置；(5)超聲儀；(6)X線機；(7)吸引設備；(8)牽引設備；(9)成形的遠端肢體夾板；(10)專門儲備血制品的冰箱。

2.2TRU 藥品 通常包括4類：(1)常規儲備的標準藥品，包括硝酸甘油、鹽酸利多卡因、速尿、氨茶堿、去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷K、止血芳酸、尼可剎米、阿托品、鹽酸消旋山菪堿、洛貝林、氫化可的松、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、重酒石酸間羥胺、多巴胺和5%碳酸氫鈉等；(2)患者到達時可以立即獲得的藥品，包括快速誘導插管藥品(如琥珀酰膽堿、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達唑侖等)，這些藥物應儲存于標記的注射器中以便立即使用；(3)鎮靜、鎮痛和抗生素應可以立即獲得，如氯羥安定、硫酸嗎啡、芬太尼、納咯酮、破傷風抗毒素、頭孢唑林等；(4)其他藥品，如50%右旋糖苷、甲基強的松龍(用于鈍性脊髓損傷)、甘露醇、維生素B1、鎂和鈣等[4]。

3 TRU的運行模式

3.1TRU入室標準 通常根據情況將創傷患者分4類，需要進入TRU的是前3類[4]：(1)生命體征不穩定患者，必須立即進入手術室搶救，不需要進一步檢查評價，開始大量輸血和血液制品復蘇(如新鮮冰凍血漿或血小板)；(2)生命體征不穩定患者，在15～30min內需要手術處理，允許進行一些檢查評價(如CT檢查等)，可能需要大量輸血；(3)生命體征穩定患者，2h內可能需要手術干預，進行全面的檢查評價，交叉配血；(4)生命體征穩定患者，輕微損傷，需要手術干預的可能性很小。也可根據生命體征、院前干預、致傷機制和其他指標等確定入TRU標準4類(表1，圖2)。

表1 TRU入室標準

圖2 香港大學深圳醫院TRU入室標準以及多學科創傷團隊啟動標準范例 (胸卡)

3.2學科創傷團隊 TRU的概念是以創傷患者為中心，所有設備和團隊成員圍繞患者，各團隊成員在各自的位置上，各負其責，同時進行各項不同的操作，以便在最短的時間內完成系統性的創傷復蘇程序[8-9]。第一梯隊的團隊成員通常包括急診科醫師、普通外科醫師、骨科醫師、麻醉科醫師、ICU醫師、急診科護士、放射科技術員以及其他正在接受培訓的醫護人員，如何確保這些來自不同科室的醫護人員形成合力，共同完成系統性的創傷復蘇過程，培訓顯得尤為重要。過去40多年，國際上高級創傷生命支持(ATLS)課程在這個領域作出了巨大的貢獻[7,10]；自2016年開始，我國創建了中國創傷救治培訓(China Trauma Care Training,CTCT?)[11-12]，極大地促進了國家創傷人才的培養和創傷學科的持續發展。

4 TRU的發展趨勢

隨著醫學科技和裝備的發展，如何依托現代科學技術進步持續提升救治能力是TRU發展的際遇與挑戰。國內外已經在急診醫學科內配備了數字化通訊、CT和數字減影血管造影(DSA)等設備，雖然不是嚴格意義的單一空間TRU，但也使TRU具備了與院前無縫鏈接、嚴重創傷患者精確評估和介入止血等能力。

院前院內無縫鏈接功能包括應用呼叫系統。馬里蘭大學休克創傷中心、華盛頓大學Harborview創傷中心、加州大學圣地亞哥創傷中心、墨爾本Alfred創傷中心、皇家倫敦醫院創傷中心、香港瑪麗醫院創傷中心等醫療機構的創傷團隊隊員通常佩戴傳呼機(BB機)，一旦創傷患者即將到來，創傷中心的資源管理護士啟動創傷呼叫，呼叫整個創傷團隊成員，BB機顯示患者即將到達醫院的大概時間和基本的損傷情況和生命體征，以便多學科創傷團隊快速集中于創傷中心，等待創傷患者的到來。隨著互聯網、移動通訊和數字通信技術的發展，4G和5G技術也被廣泛應用于院前院內信息傳輸系統，如紫云急救醫療管理系統、北京創傷急救綠道軟件等，通過手機醫護端、PC急診工作端、手術或平板車載端等，實現了院前轉運與院內患者信息實時傳輸，可自動記錄院前急救反應、到達院內、檢查、住院手術等各個時間節點，其收錄的創傷數據可作為創傷救治質量控制的依據[13]。基于5G網絡，還將實現創傷中心與區域性醫療急救中心信息系統的實時連接，包括患者生命體征、車內檢驗檢查結果、車內視頻和影像等數據與創傷中心、“120”系統間的互聯互通[14]。

在TRU配備CT設備，理論上講，避免了患者在TRU和CT室之間移動的時間和搬動過程，可提高救治效率，特別是對于TRU與CT室距離較遠的醫療單位來說，是非常有價值的；從另一方面來說，這樣的醫療資源配置，絕大多數的醫院不會作出這樣的選擇，因為不符合成本效益原則；同時，創傷患者的數量也是決定該配置可行性和合理性的核心因素之一。Huber-Wagner等[15]在一項對嚴重鈍性創傷患者的回顧性多中心研究中發現，與轉運到50m內的CT室檢查相比，在TRU可縮短CT檢查時間5min。但丹麥Copenhagen大學創傷中心在TRU完成第一次CT檢查，經過1年的研究(研究組742例創傷患者，對照組784例創傷患者)，對比前一年的做法，把患者移動到隔壁房間進行CT檢查，發現兩種情況下，患者到達急診室與完成CT檢查的時間沒有差異[16]。

TRU配備血管造影設備，從理論上講，其實就形成了雜交手術間，具備了相應血管造影和栓塞止血救治能力，例如對于救治血流動力學不穩定骨盆骨折伴動脈源性出血的患者。另一方面，多學科創傷醫療團隊的建設同樣重要，如何與介入團隊無縫鏈接，獲得最大救治效果，這需要團隊的不斷磨合和實踐才能達成。日本東京醫科大學醫院急診與重癥醫學部的研究顯示，在TRU安裝移動DSA設備加上訓練有素的創傷外科醫師即刻在位，進行診斷性和治療性的血管造影操作，縮短了創傷患者恢復生理狀態所需的時間[17]。

綜上所述，TRU的醫療資源配置需要結合醫院對其的定位，TRU完善的配置是確保團隊良好運作并且獲得預期救治效果的基礎保障。對于在TRU經過積極系統性復蘇程序后生命體征仍然不穩定的患者，通常需要綠色通道直接由TRU進入手術室緊急執行損害控制性手術或確定性手術。雖然我國自2018年開始普遍建設創傷中心，并要求創傷中心具備獨立的TRU等硬件設施，但現階段我國多數醫院尚未達到此項要求。建議根據有利于創傷救治的原則，力爭建設類似TRU理念的急診救治區域。如果是新建醫院或急診醫學科，則建議按照規范建設高標準的TRU，以提升嚴重創傷院內救治的時效性。

作者貢獻：章桂喜：文章撰寫；張連陽：文章設計、撰寫