淺談工程項目事故隱患的源頭治理

楊文勝

摘? 要： 建筑施工現場，事故隱患多種多樣，本文從土建工程施工分析造成建筑施工事故隱患的源頭，以便各層級管理者到施工現場發現事故隱患 后精準問責，促進各職能部門提高履職能力，確保生產安全。

關鍵詞： 事故至因理論;事故隱患;源頭責任

1 事故致因理論

事故發生有其自身的發展規律和特點，掌握事故發生的規律，為保證 工程施工安全，一定要從源頭上解決問題，采用科學合理的預防措施和管 理手段，才能保證安全生產。博德、亞當斯、北川徹三等人站在不同的角 度，對事故進行了研究，給出了很多事故至因理論。

1.1? 博德的事故因果連鎖理論

博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了反映現代安全 觀點的事故因果連鎖理論。即以下五因素：（ 1 ）控制原因——管理。控 制是管理過程（計劃、組織、指導、協調及控制）中的一種機能。安全管 理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為，物的不安全狀態的 控制。（ 2 ）基本原因——起因。基本原因包括個人原因及工作有關的原 因。（ 3 ）直接原因——征兆。不安全行為或不安全狀態是事故的直接原 因，直接原因是淺層次的，間接原因才是深層次的。（ 4 ）引發事故—— 接觸。防止事故就是防止接觸。（ 5 ）事故結果——損失。人員傷害、財 物損壞、環境破壞統稱為損失。

1.2? 亞當斯的事故因果連鎖理論

亞當斯提出了與博德連鎖理論類似的因果連鎖論，叫亞當斯連鎖論。 亞當斯連鎖論在該因果連鎖理論中，第四、五個因素基本上與博德的理論 相似。這里把事故的直接原因，人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現 場失誤。該理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操 作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業領 導者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或 疏忽，企業領導人決策錯誤或沒有做出決策等失誤，對企業經營管理及安 全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業管理系統中的問題。它涉及 到管理體制，即如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何 計劃、實現確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領導 人的信念、目標及規范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作 基準及指導方針等重大問題。

1.3? 北川徹三的事故因果連鎖理論

日本的北川徹三提出了以下5個事故因果連鎖因素：（ 1 ）傷害或損 壞;（ 2 ）事故;（ 3 ）直接原因：物的原因，人的原因;（ 4 ）間接原 因：技術的原因，教育的原因，身體的原因，精神的原因，管理的原因; （ 5 ）基礎原因：學校教育的原因，社會的原因，歷史的原因。作為基礎 原因的內容，已經超出了企業自身的安全工作。但是，充分認識這些因 素，在這些背景條件下，綜合利用可能的科學技術、管理手段改善間接原 因中的諸因素，達到預防傷害事故的目的，這是我們安全管理所需要的。

由事故因果連鎖理論可看出，事故的根本原因是管理的缺陷，即管 理上存在的問題或缺陷是導致間接原因存在的原因，間接原因的存在又導 致直接原因存在，最終導致事故發生。人的不安全行為或物的不安全狀態 是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點加以追究的原因。但 是，直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。在實際工作中， 不能停留在這種表面現象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因， 并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發生。“質量缺陷”（特別 包括管理質量缺陷）就是安全事故的“源頭”，而“質量缺陷”從某個角 度來講就是“安全事故隱患”。傳統上，各層級管理者把施工現場出現的 所有事故隱患歸咎于安全管理不到位，并把目光投向項目專職安全管理人 員。詳細分析事故隱患產生的原因，分析事故隱患出現的源頭是哪方面的管理責任，厘清責任，按制度對責任者進行問責和教育，起到教育大家的 目的，促進各職能部門在工作中更好履行安全責任，有助于事故的預防。

2 土建工程施工中事故隱患

《中華人民共和國安全生產法》第一章第三條“安全生產工作應當以 人為本， 堅持人民至上， 生命至上……， 堅持安全第一、預防為主、綜合 治理的方針，從源頭上防范化解重大安全風險”。危險源是不以人的意志 轉移的客觀存在，不可預防和消除。所以，從源頭上防范化解重大安全風 險，實際上就是在辨識分級危險源的基礎上，進行分級管控，防止危險源 轉化成事故隱患，再就是把排查發現的事故隱患，予以治理和消除，即風 險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。從理論上講，安全生產事故隱 患（以下簡稱事故隱患），是指生產經營單位違反安全生產法律、法規、 規章、標準、規程和安全生產管理制度的規定，或者因其他因素在生產經 營活動中存在可能導致事故發生的物的危險狀態、人的不安全行為和管理 上的缺陷，以及這些因素之間相互作用、互相影響、疊加、耦合的結果。? 3 事故隱患的源頭責任分析

首先應分析事故隱患的初始責任者及并發責任者。舉例分析： 2019 年9月1 日上午10時52分左右，安徽省一在建大橋在進行鋼箱梁滑移作業時 發生貝雷梁垮塌，直接原因是租賃的部分貝雷梁、鋼銷等設備設施存在質 量缺陷，結構缺陷造成貝雷梁實際承載能力、穩定性不足，無法滿足支撐 鋼箱梁施工頂推作業時的荷載，貝雷梁失穩，與鋼箱梁整體掉落。以該事 故為案例進行責任分析，事故發生前的安全隱患是承重支架使用了存在質 量缺陷的貝雷梁。該安全隱患的初始責任者是物資部門沒有把好材料進場 管，致使不合格材料進入施工現場。并發責任者是生產經理（或施工員） 未把好施工關，將現場不合格的材料（肉眼可見的明顯缺陷）用于支架結 構;工程技術部和安監部未落實關鍵工序、重要結構的檢查驗收責任，致 使事故隱患未被及時發現并消除，最終釀成慘痛的事故。針對這樣的安全 隱患，首先應問責安全隱患的源頭部門物設部，物設部做好了材料進場 關，這類事故就不會發生。同樣，當進場材料，方案落實和隱患排查治理 就是源頭，隱患消除后也不會發生這類事故。以上舉例分析說明，實際就 各層級職能部門落實部門職責（人員落實崗位職責），工程項目就能杜絕 群死群傷事故發生。如果我們把這類事故隱患籠統的歸為安全管理不到 位，就不能精確問責，出現問責偏差。就不能有效促進職能部門人員履職 意識、盡責意識的加強和提高。所以，我們應詳細分析事故隱患背后隱藏 的真正原因，對癥下藥，才能消除事故隱患，恢復正常的安全生產。

4 結束語

要使企業全體人員參與管安全成為自覺的習慣，最終形成企業的安 全文化，就需要長期進行責任意識的宣傳教育，并嚴格落實管理制度，使 全體員工要做到各司其職，各負其責，遵章守紀的習慣。各層級管理者， 要清楚各職能部門的任務清單和責任清單，及不同職能部門之間的工作接 口，對存在的事故隱患進行詳細，對源頭責任者按規定處理，避免出現問 責客體錯位，問責事由泛化等問責偏差，實現精準問責，提高員工的責任 意識，推進安全文化的建立，保障工程項目施工安全。

參考文獻：

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