早期靜脈泵注右美托咪定用于肋間神經(jīng)阻滯麻醉臨床觀察*

王韋瑋，朱建華

（江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300）

單側乳房腫塊切除術的麻醉選擇中，肋間神經(jīng)阻滯麻醉具有費用低、副作用少、術后鎮(zhèn)痛效果良好的優(yōu)勢［1］，但神經(jīng)阻滯穿刺會引起疼痛和不適。隨著患者對舒適化醫(yī)療的要求越來越高，且需實施乳房良性腫塊切除術的患者多為女性，部分女性患者在麻醉前及麻醉操作時易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，不自覺體動和過快的呼吸可能影響麻醉操作，增加氣胸等并發(fā)癥風險。右美托咪定可激活大腦的藍斑部位及脊髓的α2受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，對呼吸系統(tǒng)的抑制作用較輕［2-5］。本研究中探討了早期靜脈泵注右美托咪定用于肋間神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：擬行單側乳房腫塊切除術；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分為Ⅰ級或Ⅱ級；女性；年齡19～56歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；存在凝血功能障礙；穿刺部位破損或感染；合并竇性心動過緩。

病例選擇與分組：選取我院2020年6月至8月收治的行單側乳房腫塊切除術患者60 例，隨機分為對照組和觀察組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=30）

1.2 方法

患者進入手術室后監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖，開放靜脈通路，以2.0 L/min的速率予鼻導管吸氧。觀察組患者靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液［揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定計）］0.6 μg／kg，共15 min，負荷量輸注結束后以0.3 μg/（kg·h）速率泵注［6-7］，［8］1139。對照組患者靜脈泵注0.9%氯化鈉注射液。采用Venve40 型麻醉用超聲儀（美國GE 公司）行第2～5 肋間神經(jīng)阻滯，取側臥位，兩臂向前并略內(nèi)旋，肩胛骨向外；采用短軸平面內(nèi)技術，探頭與肋骨垂直，顯示肋骨的橫截面超聲圖，從探頭的下側進針，針尖在超聲圖像上到達肋骨下緣和胸膜的成角處即可；注射鹽酸羅哌卡因注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103553，規(guī)格為每支10 mL∶75 mg（按C17H26N2O·HCl 計）］10 mL + 0.9%氯化鈉注射液20 mL的混合液5 mL，可見壁層胸膜逐步下降［9］。若發(fā)生心動過緩（HR ＜50次/分），靜脈注射硫酸阿托品注射液（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021900，規(guī)格為每支1 mL∶0.5 mg）0.5 mg；若發(fā)生呼吸抑制（SpO2下降5%），則去枕托下頜，必要時加壓面罩控制呼吸；切皮時若發(fā)生阻滯不全［視覺模擬評分法（VAS）評分＞4 分］，靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格為每支2 mL∶0.1 mg（按C22H28N2O 計）］0.05 mg，追加鎮(zhèn)痛，必要時改為喉罩下全身麻醉。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者進入手室時（T0）、麻醉穿刺前（T1）、麻醉穿刺開始后1 min（T2）、手術開始切皮時（T3）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（RSS）量表評分及T2和T3時的VAS 評分。RSS 量表中，1 分為煩躁不安；2 分為清醒，安靜合作；3 分為嗜睡，對指令反應敏捷；4 分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5 分為入睡、對呼叫反應遲鈍；6 分為深睡，對呼叫無反應。VAS 評分為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛。術后由護士記錄患者對麻醉滿意度的評分，0分為不滿意，1分為一般滿意，2分為基本滿意，3分為非常滿意。統(tǒng)計患者治療期間的不良反應發(fā)生情況，包括鎮(zhèn)痛不全、心動過緩、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以±s表示，隨機分組設計的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量設計的計量資料組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者T2和T3 時的VAS評分和麻醉滿意度評分比較（±s，分，n=30）Tab.2 Comparison of VAS score and anesthesia satisfaction score at T2 and T3 between the two groups（±s，point，n=30）

表2 兩組患者T2和T3 時的VAS評分和麻醉滿意度評分比較（±s，分，n=30）Tab.2 Comparison of VAS score and anesthesia satisfaction score at T2 and T3 between the two groups（±s，point，n=30）

組別觀察組對照組t值P值VAS評分T2 2.8±0.9 3.5±1.0 3.000 0.040 T3 1.0±1.0 1.7±1.2 2.313 0.025麻醉滿意度評分2.5±0.6 2.2±0.6-2.464 0.017

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n=30］Tab.4 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=30］

3 討論

可視化超聲技術的快速發(fā)展和普及讓區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的效果更確切，部分避免了患者的不適感，降低了穿刺過程中神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但超聲引導下阻滯使用的穿刺針更粗、更長，增加了麻醉穿刺的創(chuàng)傷性。為達到麻醉前鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛的目的，部分麻醉醫(yī)師在麻醉操作開始前靜脈注射咪達唑侖2～3 mg 或芬太尼0.05～0.10 mg，但咪達唑侖呼吸抑制的發(fā)生率較高，且不具有鎮(zhèn)痛作用；芬太尼有鎮(zhèn)痛作用但不具有鎮(zhèn)靜抗交感作用，且惡心嘔吐的發(fā)生率較高。本研究中觀察組患者在麻醉前靜脈泵注右美托咪定，與對照組比較，T1，T2，T3的MAP 均顯著降低，HR 均顯著減慢，RSS 量表評分均顯著升高，提示早期泵注右美托咪定可顯著減輕患者麻醉和手術前緊張、焦慮的情緒，血流動力學平穩(wěn)；觀察組患者在T2和T3的VAS評分均顯著降低，右美托咪定可通過激活大腦藍斑部位及脊髓的α2受體，抑制突觸前膜P物質(zhì)及其他傷害性肽類釋放，從而抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［8］514，［10-11］。術后隨訪中，觀察組患者對麻醉的滿意度評分顯著高于對照組。

表3 兩組患者不同時間點MAP，HR，SpO2及RSS量表評分比較（±s，n=30）Tab.3 Comparison of MAP，HR，SpO2 and RSS scores between the two groups at different time points（±s，n=30）

表3 兩組患者不同時間點MAP，HR，SpO2及RSS量表評分比較（±s，n=30）Tab.3 Comparison of MAP，HR，SpO2 and RSS scores between the two groups at different time points（±s，n=30）

組別觀察組對照組F 值P 值MAP（mmHg）T0 93.7±15.8 93.6±15.9 0.001 0.976 T1 82.2±10.8 90.0±12.6 8.336 0.005 T2 83.0±10.0 90.0±14.6 4.760 0.033 T3 79.5±9.2 87.7±11.4 9.509 0.003 HR（分/次）T0 86.2±9.5 83.6±11.6 0.016 0.899 T1 73.2±12.3 83.0±12.0 15.633 0.000 T2 73.7±9.6 85.4±10.4 28.473 0.000 T3 69.9±9.3 83.9±9.3 42.739 0.000 SpO2（%）T0 97.1±1.8 97.1±1.8 0.005 0.943 T1 98.9±1.0 98.8±1.0 0.364 0.549 T2 98.7±1.0 98.9±0.9 1.482 0.228 T3 98.8±1.1 99.0±0.9 0.798 0.375 RSS量表評分（分）T0 1.9±0.3 1.9±0.3 0.000 1.000 T1 2.9±0.7 2.0±0.2 48.374 0.000 T2 2.8±0.7 2.0±0.2 43.181 0.000 T3 4.1±0.6 2.0±0 313.135 0.000

兩組均出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全1例，靜脈注射適量芬太尼輔助完成手術；觀察組出現(xiàn)心動過緩6 例，靜脈注射阿托品0.5 mg 后緩解，出現(xiàn)輕度呼吸抑制1 例，去枕平臥后解除。右美托咪定可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，引起心動過緩，故老年、迷走神經(jīng)張力高及房室傳導阻滯患者應慎用或減量使用［12］，且使用前可準備好阿托品注射液備用。右美托咪定滴鼻用藥也可獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，提高患者的滿意度，使用便捷，患者的HR、血壓、通氣功能影響不明顯，但起效較慢，需提前使用［13-15］。另外，右美托咪定與局部麻醉藥聯(lián)用可明顯延長局部麻醉藥的作用時間，且不增加心動過緩等不良反應發(fā)生率［16-17］。

綜上所述，早期靜脈泵注右美托咪定具有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可緩解麻醉及手術患者的焦慮情緒，促進血流動力學指標相對平穩(wěn)，提高患者對麻醉的滿意度，但應注意監(jiān)測不良反應，提前備好搶救藥物。