腎功能衰竭伴雙側股四頭肌腱再發斷裂1 例報告

索艷暉，李淵深，謝延平，李青山，陳軒，谷佩峰，李曉楠，陳俊霖

(邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001)

患者，男，32 歲，身高178 cm，體質量95 kg，于2020年2月不慎摔倒，致雙膝髕骨上方腫脹及劇烈疼痛，不能站立，主動伸膝受限。既往患高血壓病6 年，慢性腎功能衰竭3 年。平時進行規律血液透析治療。查體可見雙膝關節明顯腫脹，髕骨上緣壓痛明顯，并可觸及橫行凹陷，浮髕試驗陽性。雙側膝關節X線可見髕骨呈低位(見圖1)，CT可除外骨折撕脫，MRI示股四頭肌腱斷裂(見圖2)，關節腔大量積血，并可排除半月板、前后交叉韌帶及內外側副韌帶等損傷。

圖1 雙膝關節側位X線示髕骨低位

圖2 MRI示雙側股四頭肌腱斷裂

入院后完善術前檢查，無明顯手術禁忌證，急診全麻下行雙側股四頭肌腱斷裂帶線錨釘修復術。保持雙膝關節微屈曲20°，取髕骨上緣平行皮紋的弧形切口，長約7 cm，顯露肌腱斷端，清理積血，股四頭肌腱于髕骨上緣附著處的腱骨交界處整齊斷開，均位于Ⅱ區。將斷端血腫清除，于髕骨上極的足印區擰入帶線錨釘。第一次手術雙側均使用3.5 mm和5.0 mm各4 枚錨釘(見圖3)。患者術后8個月時，因第二次摔傷致左側股四頭肌腱再發斷裂，急診二次行錨釘加強修復手術。第二次術中探查：左髕骨上極處原有的4 個錨釘位置良好，且局部肌腱撕脫后，殘留的尾線強度仍可利用，故僅在4 個錨釘間的適當位置，增加置入2 枚3.5 mm錨釘，同時結合原錨釘的尾線線圈，將長約6 cm寬的股四頭肌腱弧形斷端加強縫合(見圖4)。錨釘置入的間距盡量等寬，保持張力均衡，并參考髕骨解剖的弧度、長度及厚度掌握錨釘置入方向，釘尾需擰入骨面下2 mm，以避免錨釘拔出和對肌腱的切割。將錨釘尾線穿過肌腱斷端，伸膝位保持股四頭肌腱張力適中，將尾線兩兩收緊打結，多余的尾線將股四頭肌腱擴張部及周圍軟組織加強縫合。徹底沖洗傷口，美容針皮內縫合。第一次行雙側修復手術時間105 min，第二次再發斷裂修復手術時間45 min。

圖3 術中雙側錨釘固定

圖4 斷端應用錨釘尾線加強縫合

術后處理：術后48 h內使用抗生素預防切口感染，避免使用腎毒性藥物，給予營養支持及血液透析等全身治療。術后伸膝0°位石膏固定，結合規范的膝關節康復鍛煉[1]，加強局部踝泵功能練習。術后2 周更換為表盤式可活動膝關節支具，并逐漸開始被動屈膝練習，4 周內屈膝角度不超過90°，6 周去除支具，開始膝關節主動屈伸及負重練習。8 周屈膝至120°，并完全負重，可進行日常行走及活動。術后右膝隨訪18個月，左膝隨訪10個月，雙膝關節無肌肉萎縮，功能恢復良好，行走及下蹲活動正常(見圖5)，復查X線片均未見錨釘松動移位(見圖6)。根據陸裕樸等的膝關節功能評價標準及Lysholm[2]評分均為優。療效滿意。

圖5 術后8周行走及下蹲活動正常

圖6 雙膝錨釘修復術后X片

討 論

肌腱的退行性病變或腱骨附著點的病變(即“腱病”)，是引起肌腱斷裂的內在因素。股四頭肌腱斷裂通常是在膝關節突然屈曲、而股四頭肌突然收縮時的間接暴力造成，直接的切割傷也可導致股四頭肌腱斷裂。股四頭肌腱一般被分為3 個區：髕骨上極0～1 cm 之間的區域為Ⅰ區，血液供應豐富；髕骨上極1～2 cm之間的區域為Ⅱ區，血液供應減少；髕骨上極2 cm以上區域為Ⅲ區，血液供應良好[3]。因而臨床上股四頭肌腱斷裂較常發生在Ⅱ區內。

Wilson[4]于1957年首次報道尿毒癥患者股四頭肌腱自發性斷裂。因腎功能衰竭會導致肌腱的慢性病理性改變，腎臟對β2-微球蛋白的清除嚴重下降，沉積于肌腱內并可發生淀粉樣變性、脆性增加，更容易形成“腱病”，在輕微外力作用下即可發生斷裂[5]，并會帶來術后功能恢復不良或再發斷裂等問題[6]。腎功能衰竭患者長期行血液透析治療后，易合并繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，進而使鈣質大量丟失，骨質的脆性增加，腱骨附著處的牢固性下降[7]。在反復的股四頭肌腱的牽拉作用下，腱骨附著處會發生微小骨折，合并腎功能衰竭的股四頭肌腱斷裂發生率較低，但是臨床診斷并不困難，患者一般會有明確的外傷史，仔細查體髕骨上方明顯壓痛，有空虛感，伸膝困難。常規行膝關節X線、CT及MRI檢查，X線可見髕骨呈低位，MRI可明確股四頭肌腱斷裂范圍及程度，對手術的定位和入路均有指導意義[8]。

股四頭肌腱斷裂的手術方法：Ciriello等[9]曾報道行經髕骨鉆孔縫合，約15.1%患者加用鋼絲固定。2007年來Khazen等[10]首次報道錨釘在骨質內有強大的把持力，尾線為高強線，固定斷裂的肌腱強度可靠。修復股四頭肌腱的目的是提供足夠的組織強度，開始早期功能鍛煉，最大程度恢復膝關節功能。錨釘縫合股四頭肌腱的牢固程度在生物力學上與經髕骨隧道縫合技術相比并無差別[11]。錨釘修復具有明顯的優勢：第一，錨釘在骨質內具有強大的把持力，自帶的高強線對肌腱的固定牢固，便于術后早期的功能鍛煉，減少關節僵硬和粘連的發生。第二，錨釘更容易置入在解剖位置，修復肌腱時可多點分散應力，避免肌腱切割。第三，錨釘及其尾線的生物相容性及組織相容性好，易于腱組織長入，減少瘢痕形成，促進快速愈合。第四，操作簡單，手術時間短，創面顯露充分，出血少，且無需再次手術取出，減輕了患者的心理壓力及經濟負擔。

手術要點：第一，依據骨質硬度及肌腱創面大小，選擇直徑合適的錨釘，以獲得最佳抗拉強度。第二，骨質過硬時，需先用開路器預先擴孔后，再擰入錨釘，以保證錨釘徹底擰入骨質下2 mm處，否則金屬釘尾留于骨面之外，易導致肌腱切割。第三，參考髕骨上極足印區的大小、弧度及厚度，掌握錨釘置入方向及數量，多個錨釘保持間距等寬，避免交錯而影響錨釘置入，可保證固定強度，避免被拔出。第四，錨釘尾線呈降落傘狀從不同方向引出肌腱，兩兩收緊縫合，可增加愈合的接觸面。第五，尾線勿用持針器反復夾持，以避免降低縫線強度。

近年來，我們將帶線錨釘廣泛應用于全身多處腱性止點的斷裂以及關節周圍骨折的治療，取得良好效果。而腎功能衰竭合并股四頭肌腱斷裂發生率較低，相關的治療經驗較少。另外腎功能衰竭患者修復能力較弱，術后6 周再開始膝關節主動功能鍛煉及下地負重更為安全。

綜上所述，在修復腎功能衰竭合并的股四頭肌腱斷裂中，應用帶線錨釘固定牢靠，可早期鍛煉，避免了二次取出。術后膝關節屈伸功能恢復良好，具有確切的臨床療效，可重復性強。該技術不足之處是對于嚴重骨質疏松的患者，錨釘的抓持能力減弱，需謹慎精細操作。該類疾病的發病率低，仍需更多的樣本研究和經驗總結。