關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的若干思考

朱曉麗 袁曉燕 劉媛華

摘要：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要措施，是有效解決人民群眾看病難、看病貴問題的重要戰(zhàn)略。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深化，醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平不斷提升，城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢明顯，在極大程度上提升了各地區(qū)人民群眾享受社會保障的水平。現(xiàn)如今，居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理已經(jīng)進(jìn)入強(qiáng)化管理、深化改革的階段，面對新的發(fā)展壓力，建議要不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員專業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任與過程的監(jiān)管，加強(qiáng)保險(xiǎn)管理發(fā)展，為社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展提供有力保障。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn);管理;機(jī)制

1醫(yī)療保險(xiǎn)概述

醫(yī)療保險(xiǎn)就是指在國家立法范圍內(nèi)，按照社會保險(xiǎn)原則，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人醫(yī)療活動期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用提供保障的保險(xiǎn)類型。醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會性、強(qiáng)制性、互濟(jì)性特點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施通常是建立基金制度，由用人單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)用（職工醫(yī)保），或者為個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的模式（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保），由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付保險(xiǎn)金，以預(yù)防因患病帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。與其他保險(xiǎn)相同，醫(yī)療保險(xiǎn)是通過簽訂合同的方式預(yù)先繳納參保人的保險(xiǎn)費(fèi)用，在其接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)按照一定比例獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納是為了補(bǔ)償疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)償居民由于生育、負(fù)傷、疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保人提供必要的補(bǔ)助。近兩年，我國社會基本醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)體系逐漸完善，并且開啟現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程，河北、安徽、吉林、黑龍江、上海、福建等地區(qū)紛紛建設(shè)醫(yī)保電子憑證系統(tǒng)，為居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供便利條件。

2居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的問題

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任劃分不明確

社會保險(xiǎn)部門與醫(yī)療衛(wèi)生部門屬于兩個(gè)不同的部門，其在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的發(fā)展過程中需要各司其職。但是實(shí)際情況是：社保部門與醫(yī)療衛(wèi)生部門之間存在工作界限模糊、權(quán)責(zé)劃分不清的問題，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理出現(xiàn)“重復(fù)管理”“交叉管理”“管理盲區(qū)”等情況影響居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率與質(zhì)量，不利于為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)保障服務(wù)。建議要根據(jù)地區(qū)實(shí)際及其概況，明確界定兩個(gè)部門的工作范圍與管理內(nèi)容，提出不同部門需要承擔(dān)的管理責(zé)任與義務(wù)，促使各部門工作人員均能夠清晰認(rèn)知自身崗位工作責(zé)任，積極開展醫(yī)保管理工作。

2.2 醫(yī)保管理工作人員專業(yè)能力水平不均衡

在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展過程中，開展居民醫(yī)保管理工作，需要從多個(gè)角度思考問題，提出靈活管理方法。結(jié)合現(xiàn)階段的實(shí)際情況分析，越來越多地農(nóng)村人員進(jìn)入城鎮(zhèn)工作，人們在非戶籍地區(qū)生病、就醫(yī)的頻率不斷提高，而醫(yī)保保障卻存在明顯的地域性，導(dǎo)致人們無法在非戶籍地區(qū)或者非醫(yī)保辦理地區(qū)享受醫(yī)療保障，降低了醫(yī)保管理有效性。此外，醫(yī)保管理工作需要涉及較多領(lǐng)域，一些地區(qū)醫(yī)保管理人員缺乏較強(qiáng)的交叉專業(yè)素養(yǎng)與能力，降低醫(yī)保管理效率，影響居民醫(yī)保管理體系的完善與發(fā)展。

3完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的主要策略

3.1完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度

要想使居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作取得良好的成效，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)要從思想意識上重視此項(xiàng)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合本單位和本地區(qū)的實(shí)際情況開展各項(xiàng)工作，成立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)建完善的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度，制定崗位職責(zé)和要求，保證所有的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在傳遞、移交過程中不會出現(xiàn)紕漏。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要創(chuàng)建完善的檔案資料歸檔、整理、查借閱規(guī)章制度，使其實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3.2注重醫(yī)療保險(xiǎn)檔案專業(yè)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作要想取得良好的效果，就要培養(yǎng)出具有較強(qiáng)專業(yè)技術(shù)水平的專門檔案管理員，不斷地提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理質(zhì)量，使其能夠更好的為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在培訓(xùn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的時(shí)候，要加強(qiáng)對《保密法》、 《檔案法》等檔案管理政策法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷地提升檔案員的專業(yè)技術(shù)水平，使其能夠熟悉的掌握業(yè)務(wù)流程、系統(tǒng)操作程序以及相關(guān)的管理規(guī)范，快速的提升檔案員的專業(yè)技術(shù)水平，推動居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作朝著更加積極、健康的方向發(fā)展。不斷加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理力度，高效的提升其管理水平，從而使其能夠更好的為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作服務(wù)。

3.3開發(fā)利用醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料的內(nèi)在價(jià)值

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案中包含著大量的有用信息，在開展相關(guān)工作的過程中，要高度重視居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的實(shí)效性，采取積極的措施不斷地研發(fā)和利用其潛在的價(jià)值。使用現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段，創(chuàng)建居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案查詢系統(tǒng)，參保單位和參保個(gè)人憑借自己的賬號和密碼登錄系統(tǒng)查閱所需信息。做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的深度解讀工作，深刻分析檔案中包含的各類信息，合理調(diào)控居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理策略，推動居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)現(xiàn)快速的發(fā)展。

3.4提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化水平

以往居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，采取的主要方法為人工管理，人工檔案管理的工作效率比較低，時(shí)常會有檔案遺漏的事情發(fā)生。所以，在管理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的時(shí)候，充分利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段，不斷地提升居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理水平和管理效率。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要從自身業(yè)務(wù)的實(shí)際情況出發(fā)，研發(fā)出適合醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的系統(tǒng)，使用現(xiàn)代化的技術(shù)手段高效的管理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案。在對居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案實(shí)施信息化管理的時(shí)候，從檔案管理工作的實(shí)際情況出發(fā)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化管理符合客觀發(fā)展規(guī)律。在歸檔居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料的時(shí)候，各個(gè)部門的所有檔案都要遞交到專門的檔案管理人員手中統(tǒng)一管理，采取科學(xué)的分類方法集中管理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理臺賬，方便今后的查借閱。使用居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化管理系統(tǒng)以后，做好系統(tǒng)文件加密和授權(quán)登錄工作，使所有的檔案都能夠?qū)崿F(xiàn)安全、規(guī)范、可靠管理。

4結(jié)束語

綜上所述，結(jié)合現(xiàn)階段的居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)際情況，可以發(fā)現(xiàn)其仍然存在一些問題，比如：醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任劃分不清、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員能力素養(yǎng)不足等。為了更好地開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，建議要加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦人員能力與素養(yǎng)的提升，保證經(jīng)辦人具備科學(xué)的醫(yī)保服務(wù)理念，保證其具備良好的職業(yè)素養(yǎng);還需要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系的信息系統(tǒng)建設(shè)。

參考文獻(xiàn)：

[1]周廣飛.關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的若干思考[J].中國集體經(jīng)濟(jì)，2017（16）：40-41.

[2]劉曉霞.關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的思考[J].現(xiàn)代營銷（下旬刊），2014（07）：77.

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