消極情緒調節(jié)與積極應對在青少年抑郁患者兒童期創(chuàng)傷和自殺意念間的中介作用*

張佳俐 王小泉 徐 慧 陳方方 汪蓮籽 查貴芳

青少年處于成長關鍵期，個體-社會化發(fā)展面臨著巨大的風險挑戰(zhàn)，致使存在脆弱性的青少年群體身心健康受到影響，成為抑郁癥(Depression)的高發(fā)群體[1]。研究顯示，抑郁癥患者自殺人數(shù)約占總自殺人數(shù)的50%[2]，其中，38.2%的患者伴有自殺意念[3]。自殺意念已成為個體自殺前的重要評價指標[4]，對青少年抑郁癥患者自殺意念產(chǎn)生過程的研究將有助于為預防患者群體發(fā)生自殺行為提供最為重要和有效的干預手段。

兒童期創(chuàng)傷是指個體在18歲以前身心遭受到任何形式的軀體、情感或性的虐待或忽視，對個體造成實質或潛在的傷害[5]，包括個體易對壓力性或負面事件持有負面認知和消極情緒表達，致使個體采取更少的積極應對方式處理問題[6]，損害其情緒調節(jié)能力的正常發(fā)展[7]，成為抑郁癥發(fā)作的早期應激因素[8]，導致抑郁癥患者的自殺意念也會增加[9]。應對方式作為面對應激因素所采取的重要認知方式，能夠反映出個體在面對負性情境下所表現(xiàn)的應對模式，已有研究結果顯示，個體對應對方式的認知是影響自殺意念的關系變量，較少采用積極應對方式的個體自殺意念會更嚴重[10]。認知情緒調節(jié)(Cognitive Emotion Regulation)[11]指個體在經(jīng)歷壓力事件后通過有意識的、認知的方式對激發(fā)情緒的信息進行管理的過程，當個體采用消極的認知情緒調節(jié)策略時，自殺意念會增加[12]；同時，在應激因素和自殺意念之間起到中介作用[13]。

基于此，本研究以青少年抑郁癥患者為研究對象，有效捕捉自殺意念群體的差異，在易感-應激模型理論和積極心理學視角下，探討消極認知情緒調節(jié)和積極應對方式在兒童期創(chuàng)傷和自殺意念間的關聯(lián)作用，有助于理解自殺風險和干預過程，對于發(fā)展精神病理學和預防科學領域具有相當重要的意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年3月～2022年4月于安徽省蕪湖市第四人民醫(yī)院就診的277例青少年抑郁癥患者為研究對象。入組標準:(1)由同兩位精神科主任醫(yī)師依據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)的精神與行為障礙分類中抑郁障礙診斷標準進行明確診斷；(2)同兩位精神科主任醫(yī)師使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)對入組患者進行評估，評分均≥18分；(3)入組患者均屬無精神藥物既往史或用藥小于1周；(4)未接受任何針對疾病的物理治療。排除標準：(1)嚴重軀體疾病或腦器質性疾病；(2)合并其他精神障礙。由經(jīng)過培訓的同一研究員向受試者充分解釋所要參與研究的目的和意義，獲得患者本人及家屬知情同意書簽字后，采用問卷進行一般資料收集和相應量表評估，全程匿名采樣，對數(shù)據(jù)實施保密。入組患者年齡均在12～18周歲，其中男221例，女56例；對生活不滿意61例，不太滿意117例，比較滿意86例，滿意13例； 51例沒有親密伙伴關系，77例有一個親密伙伴，76例有兩個親密伙伴，73例有三個及以上親密伙伴。本研究已通過蕪湖市第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(批件號：2020-KY-08、2021-KY-38)。

1.2 方法

1.2.1 測量工具

1.2.1.1 自編一般資料問卷 包括患者的性別、生活滿意度、關系親密的伙伴個數(shù)等信息。

1.2.1.2 兒童期創(chuàng)傷問卷(Childhood Trauma Questionnaire-28 item Short Form, CTQ-SF)[14]由趙幸福等修訂，評估被試者的童年虐待和忽視經(jīng)歷。共25個條目，分為軀體虐待、性虐待、情感虐待、軀體忽視和情感忽視5個維度，每個條目采取5級評分(1分=從不，5分=總是)，得分越高說明被試經(jīng)歷的創(chuàng)傷水平越高。本研究中該問卷的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.847。

1.2.1.3 認知情緒調節(jié)問卷(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire, CERQ)[15]由國內朱熊兆等修訂，能夠有效評估個體在面對負性生活事件后可能采取的情緒調節(jié)策略。采用5點計分法(1=幾乎從來沒有，5=幾乎總是如此)，共有36個條目，分為積極情緒調節(jié)策略(P-CERQ)和消極情緒調節(jié)策略(N-CERQ)兩個維度，在某個分量表上得分越高，被試就越有可能在面臨負性事件時使用該認知策略。本研究中該問卷的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.899。

1.2.1.4 簡易應對方式量表(Simplified Coping Style Questionnaire, SCSQ)[16]由謝亞寧編制，由20個條目組成，分為積極應對方式(P-SCSQ)和消極應對方式(N-SCSQ)兩個維度，采用Likert 4分制評分(0代表“不采用”，3代表“總是采用”)，維度評分越高則表明個體經(jīng)常采取該應對方式。本研究中該問卷的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.814。

1.2.1.5 自殺意念自評量表(Self-rating Idea of Suicide Scale ,SIOSS)[17]由夏朝云等編制，共26個條目，全量表分為絕望因子、樂觀因子、睡眠因子、掩飾因子4個因子，均以是或否的回答計分。評分越高，自殺意念越高。本研究中該問卷的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.798。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 本研究使用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行整理分析，正態(tài)分布檢驗后，對一般信息進行描述統(tǒng)計、獨立樣本t檢驗和方差檢驗；對各變量進行共同方法偏差檢驗和Pearson積差相關分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用PROCESS插件和Bootstrap分析進行中介效應檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗 本研究均采用自我報告的方式，同時施測獲得數(shù)據(jù)信息，可能存在共同方法偏差的影響。故采用Harman單因素檢驗法[18]，將問卷所有項目進行未旋轉的探索性因子分析，未旋轉的探索性因子分析結果提取出特征值大于1的因子有29個，最大因子方差解釋率為11.743 (小于40%)，故本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 青少年抑郁癥患者自殺意念現(xiàn)況 入組的青少年抑郁癥患者自殺意念在性別、目前生活環(huán)境滿意程度、關系親密的伙伴個數(shù)方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 青少年抑郁癥患者自殺意念的現(xiàn)況

2.3 青少年抑郁癥患者各變量間的相關分析 結果顯示，青少年抑郁癥患者SIOSS與CTQ-SF、CERQ消極認知情緒調節(jié)呈正相關(P<0.01)，與SCSQ積極應對方式呈負相關(P<0.01)；CTQ-SF與CERQ消極認知情緒調節(jié)呈正相關(P<0.01)，與SCSQ積極應對呈負相關(P<0.01)。見表2。

表2 CTQ、N-CERQ、P-SCSQ與SIOSS的相關分析(r)

2.4 中介效應檢驗分析 以CTQ-SF為自變量，SIOSS為因變量，以N-CERQ、P-SCSQ維度為中介變量，進行中介檢驗。CTQ-SF能夠總體正向預測患者的SIOSS(P<0.001)；CTQ-SF對N-CERQ的正向預測作用顯著(P<0.001); CTQ-SF顯著負向預測青少年抑郁癥患者的P-SCSQ(P<0.001);當CTQ-SF、N-CERQ、P-SCSQ和SIOSS同時納入方程時，CTQ-SF正向預測SIOSS(P<0.001)，N-CERQ對SIOSS存在正向預測作用(P<0.001)，P-SCSQ負向預測SIOSS(P<0.001)。見表3。路徑系數(shù)結果如圖1所示，整個回歸方程顯著，R2=0.17，F(xiàn)=57.81，P<0.001。進一步采用Hayes編制的SPSS宏程序PROCESS，依據(jù)Templates選用模型4檢驗“早期創(chuàng)傷→消極認知情緒調節(jié)/積極應對方式→自殺意念”該路徑，重復抽取樣本5 000次，默認95%的置信區(qū)間。檢驗的中介效應驗證了N-CERQ和P-SCSQ在CTQ-SF與SIOSS間起部分中介作用，且間接路徑效應彼此之間的差異不顯著。見表4。

表3 N-CERQ和P-SCSQ 在CTQ-SF與SIOSS之間的并行中介效應回歸分析

表4 N-CERQ和P-SCSQ在CTQ-SF影響SIOSS的路徑分析結果

3 討論

心理社會學因素是青少年抑郁癥患者產(chǎn)生自殺意念的重要影響因素。在本研究中發(fā)現(xiàn)，青少年抑郁癥患者的自殺意念在性別、生活滿意度、同伴關系方面比較差異均有統(tǒng)計學意義。與Wan Y等[19]研究一致，不同性別青少年因認知、行為等方面的差異導致自殺意念也存在差異，與男性相比，女性表現(xiàn)出相對較高的自殺意念[20]；對生活不滿意的患者持有更強烈的自殺意念，無法面對生活的不佳狀態(tài)，傾向于選擇自殺的方式逃避挫折[21]；青春期與同伴的互動更多地取代了與父母的互動，青少年會更易受到同伴的影響，表現(xiàn)出缺乏親密同伴的患者比擁有親密關系的患者在自殺意念可能性上有所增加[22]，擁有多個親密伙伴的個體可以建立牢固、積極的社會性連接，減少社會孤立的不安全感體驗[23]。結果提示，在臨床實踐中，要重視患者的心理社會學背景調查，從而制定適宜的治療方案。

青少年抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷和自殺意念的關系研究顯示，兒童期創(chuàng)傷與自殺意念呈正相關，兒童期創(chuàng)傷能夠正向預測患者的自殺意念。和Rajabi KS等[8]研究結果一致，本研究發(fā)現(xiàn)，個體早期遭受到的負性創(chuàng)傷體驗越多，患者的自殺意念強度越強。青少年抑郁癥患者的創(chuàng)傷經(jīng)歷在腦中留下最早的消極痕跡，敏感性體驗使得患者未來心理健康受到廣泛影響，強烈波及到個體的感知和行為[24]。在內在自我認知上，兒童期創(chuàng)傷使患者產(chǎn)生較低的價值感和更強烈的失敗感；對外界認知上，患者會認為外界是有害的、不安全的、沒有依靠的，進而又通過誘發(fā)或加劇抑郁癥狀，致使自殺意念增加[25]。即使面對同樣嚴重的壓力性逆境，受到兒童期創(chuàng)傷的患者也無法像無創(chuàng)傷患者一樣去靈活處理、積極適應，他們在未來可能會因此遭遇更多的社會適應困難和問題。因此，青少年抑郁癥患者的早年創(chuàng)傷經(jīng)歷會阻礙患者青春期身心順利發(fā)展，加重患者心理脆弱性，增加自殺意念風險。

基于既往研究結果，本研究提出消極認知情緒調節(jié)策略在青少年抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷與自殺意念之間起中介作用，并通過檢驗證實了假設。本研究結果顯示，兒童期創(chuàng)傷正向預測消極認知情緒調節(jié)策略，消極認知情緒調節(jié)策略正向預測自殺意念，且患者兒童期創(chuàng)傷不僅直接影響自殺意念，也通過消極認知情緒調節(jié)策略間接影響患者的自殺意念[26]。受到創(chuàng)傷的患者大多是在兒童期受到教養(yǎng)人所帶來的創(chuàng)傷[27]，無法形成人際間的良性互動，不能合理表達負面情緒，經(jīng)歷多次嘗試積極情緒調節(jié)策略失敗后，久而久之地越發(fā)堅信這種慢性失效是常態(tài)，不斷否定自我付出，無法發(fā)展出有效的情緒調節(jié)能力，患者會更頻繁地使用消極認知情緒調節(jié)策略應對負面事件，增加了自殺意念[9]。

積極應對方式在兒童期創(chuàng)傷和自殺意念之間的中介效應結果顯示，青少年抑郁癥患者的兒童期創(chuàng)傷能夠通過積極應對方式間接影響患者的自殺意念。在Wang S等[10]的研究中顯示，兒童期創(chuàng)傷會影響個體處理問題的應對方式，間接地導致個體心理癥狀加重。遭受早年創(chuàng)傷的青少年抑郁癥患者往往難以形成積極的應對方式[6]，面對遠遠超出其能力的挑戰(zhàn)性境遇，患者會不知所措，增加焦慮、抑郁、絕望感等負性心理體驗，無法建立適應性的人際交往。采用更多積極應對方式的青少年患者，可能會主動向外界投以“求救”信號，如主動尋求醫(yī)療幫助，試圖抵消早期創(chuàng)傷造成的不良后果[28]，通過增加積極應對方式可以有效緩解壓力，降低患者心理負擔，對自殺意念起到緩沖作用[29]。由此可見，當患者學會應用以積極應對方式的認知去處理困境時，他們能更成熟地審視兒童期創(chuàng)傷痛苦，與過去和解，減少自殺意念。

因高自殺風險可能與低自殺風險人群某些特征截然不同[30]，研究青少年抑郁癥患者這一高危自殺群體至關重要。本結果證實了前期假設，青少年抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷可直接或通過消極認知情緒調節(jié)策略和積極應對方式間接對自殺意念產(chǎn)生影響。建議家庭、學校和臨床醫(yī)生應提高兒童期創(chuàng)傷、應對方式和認知情緒調節(jié)策略對青少年抑郁癥患者自殺意念作用的意識，給予積極溫暖的支持、正確指導、規(guī)范化干預，培養(yǎng)青少年積極的應對方式和適應性的情緒調節(jié)策略，減少創(chuàng)傷記憶負面影響。本研究采用橫斷面設計，沒有從生物學機制角度來闡明青少年抑郁癥患者自殺意念與各因素之間的動態(tài)關系，無法進行因果討論。雖然自我報告法常見且能被接受，但仍有必要采納更多方法展開后續(xù)研究。