肝癌患者術前ICG R15、門靜脈血流動力學參數與Child-Pugh分級的關系

沈銳潮，侯墨龍，熊共鵬

(北京中醫藥大學廈門醫院，福建 廈門 361009)

原發性肝癌(HCC)是中國常見的惡性腫瘤之一，部分患者臨床伴有肝區疼痛、腹脹、腹瀉、乏力等癥狀，可并發上消化道出血、肝腎衰竭等疾病，嚴重者甚至會出現肝性腦病而危及生命。目前臨床治療HCC的方法包括消融、介入、手術及靶向藥物，其中手術切除治療5年生存率最高可達70%，治愈效果確切。然而部分患者乙肝病史較長，肝硬化程度比較嚴重，肝臟的損傷超過了患者肝臟對手術的耐受，導致術后肝功能衰竭偶有發生，術后并發肝衰竭作為HCC切除術后死亡的主要原因，可嚴重影響患者的預后[1]。張珂等[2]表明，術前肝臟儲備功能評估對防止術后肝衰竭的發生具有重要意義，Child-Pugh分級被認為是肝功能分級的金標準，但其只能反映肝實質損害的嚴重程度和肝代償功能的現狀，卻不能正確預測患者在手術時的肝儲備功能潛在不全，在HCC手術前肝功能的評估方面存在局限性。眾多報道顯示，吲哚菁綠(ICG)用于評估HCC患者術前肝功能儲備，可幫助醫師衡量手術安全性，制定具有針對性的治療方案，從而預防肝功能衰竭的發生[3-4]。本研究探討HCC術前患者ICG 15 min潴留率(ICG R15)、門靜脈血流動力學參數與Child-Pugh分級的關系，旨在正確評估其在檢測肝臟儲備功能中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月～2019年10月在我院行肝部分切除的HCC患者140例作為研究對象，男103例，女37例，年齡35～78歲，平均(56.42±10.77)歲。納入無碘過敏史者、無手術禁忌史者、自愿簽署知情同意書者，所有患者于術前行常規ICG試驗。術后病理學檢查證實：肝細胞性肝癌125例，膽管細胞性肝癌4例，混合性11例；腫瘤部位：位于右肝92例，左肝38例，中肝葉10例；術前肝功能Child-Pugh 分級：A級91例，B級40例，C級9例。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：①術前ICG R15測定：選取脈動色素濃度測定法，使用日本光電工業株式會社研發的DDG-3300K分析儀及相應的系統分析軟件進行測定；注射用ICG由遼寧衛材制藥有限責任公司生產，25 mg/支，檢查前對患者的血紅蛋白、身高、體重進行測量，進行碘過敏試驗，ICG使用劑量為0.5 mg/kg。當ICG R15值<20%時，患者可以耐受局部切除。②門靜脈血流動力學參數檢測：使用彩色多普勒超聲儀，選擇2.5～6.0 MHz頻率的探頭，所有患者于檢查前12 h禁食，接受檢查時選取仰臥位，超聲束和被檢血管長軸角度<60°，測量其門靜脈內徑(Dpv)和脾靜脈內徑(Dsv)、流速(V)，再按照公式計算血流量Q(ml/min)=V(cm/s)×π×R2×60，門靜脈血流量表示為Qpv，脾靜脈血流量表示為Qsv。③Child-Pugh分級評定：術前經過體格、影像學檢查判斷患者有無肝性腦病及其程度、腹水，術前及術后1 w檢測其血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時間(PT)，超聲檢查判斷其是否存在腹水與肝性腦病，若術后未出現腹水、肝性腦病，TBIL<34.2 μmol/L、ALB>35 g/L、PT延長<4 s則表明肝功能恢復良好，未達到此標準即為肝功能不全。根據Child-Pugh評分標準[5]，≤6分表示代償良好計為A級，7～9分表示代償輕度不良計為B級，≥10分表示代償重度不良計為C級。術前根據Child-Pugh分級或病情針對性的處理以滿足手術指征。

2 結果

2.1Child-Pugh分級、門靜脈系統血流動力學參數相關性分析：隨Child-Pugh分級增加，Qsv/Qpv值逐漸上升，差異有統計學意義(F=51.680，P=0.000)，Qsv/Qpv>60%的比例越高，差異有統計學意義(P<0.05)。經Spearman秩相關分析Child-Pugh不同分級與門靜脈系統血流動力學參數呈明顯正相關(rs=0.786，P<0.05)。見表1。

表1 Child-Pugh分級、門靜脈系統血流動力學指標相關性分析[n(%)]

2.2Child-Pugh分級與ICG R15的關系：術前肝功能Child-PughA級91例，ICG R15(5.27±1.04)%；B級40例，ICG R15(14.35±2.21)%；Child A級患者ICG R15明顯低于Child B級患者，差異有統計學意義(t=32.043，P<0.05)。ICG R15與白蛋白、前白蛋白呈負相關(P<0.01)，與TBIL呈正相關(P<0.01)。見表2。

表2 ICG R15與肝功能指標相關性分析

2.3ICG R15、門靜脈血流動力學的相關性分析：QPV越多、ICG R15越高，ICG R15與門靜脈血流量變化值呈正相關，差異有統計學意義(R=-9.378，P<0.05)。見圖1。

圖1 患者QPV與ICG R15關系散點圖

3 討論

綜合考慮原發性肝癌不同治療方式的治愈率，手術仍是治療早期HCC的首選方式，但在HCC已存在肝硬化對肝臟功能造成損傷的基礎上行手術切除將進一步損傷肝臟，容易導致術后并發肝功能不全，可對患者預后及生命安全造成嚴重影響。肝儲備功能可反映肝臟對損傷的最大負荷，且患者肝的儲備功能差異較大，因此在行手術前需對每個患者的肝儲備功能進行評估，以提高手術安全性，保障患者術后的良好恢復。Child-Pugh分級法原本是為肝硬變門靜脈高壓癥患者設計，以肝功能檢查指標為基礎，被當做肝功能分級的金標準在臨床廣泛使用，選擇性肝切除患者的Child-Pugh評分大部分是A級，然術后仍有肝功能衰竭和死亡等情況發生，這提示單純Child-Pugh評分指導手術存在不足[6]。黃文琪等[7]表明，ICG試驗原理在于其靜注后通過肝臟時大部分被肝細胞所接收，以原形排至膽汁，排泄的快慢取決于肝細胞功能，因此測定血中ICG含量能夠反映肝細胞代謝能力，更能動態反映肝臟儲備功能。

本研究結果顯示，隨Child-Pugh分級增加，Qsv/Qpv值逐漸上升，Qsv/Qpv>60%的比例越高，說明Child-Pugh不同分級與門靜脈系統血流動力學參數呈明顯正相關，正常人Qsv占Qpv的20%～40%，肝硬化門靜脈高壓時可達60%。當臨床發現Qsv比例增高這一血流特征，則可提示門靜脈高壓形成，可幫助后續治療方案的選擇。陳繁等[8]表明，從血流動力學角度分析，HCC患者病情不斷進展，其肝功能逐漸下降，門靜脈系統的血管內阻力則隨之增加，Dpv、Dsv異常增加，導致血流速度變慢、血流瘀滯等情況出現，繼而加重肝功能損傷。隨Qsv/Qpv升高，患者肝功能表現出下降趨勢，且Child-Pugh分級不同的患者之間存在明顯差異，可見Qsv/Qpv能夠較為準確地顯示患者的肝功能狀態[9]。Child A級患者ICG R15明顯低于Child B級患者，ICG R15與ALB、PAB呈負相關，與TBIL呈正相關，說明Child-Pugh分級與ICG R15具有較好相關性。Borzio等[10]表明，肝功能及腫瘤分期是影響患者預后的關鍵因素，通過評估患者的肝臟儲備功能可判斷其術后恢復情況。Child-Pugh分級一致的患者，術后恢復亦可能存在較大不同，ICG可彌補Child-Pugh分級不足，對HCC患者進行動態監測檢測其肝功能，在評估其預后方面具有無創、快速、敏感性高等特點，應用價值明確。周元等[11]表明，白蛋白可反映肝臟的代謝，但易受到手術創傷、麻醉等因素影響，ICG檢測與Child-Pugh評分互補，可更好地預測HCC患者術前的肝功能儲備情況。ICG R15與門靜脈血流量變化值呈正相關，可明確反映患者肝儲備功能，與韓志鈞等[12]研究結論相似。

綜上所述，Qpv可在一定程度上反映患者肝功能受損程度，能作為Child-Pugh分級、ICG R15檢測試驗上的有利補充，三者聯合檢測對評估患者肝儲備功能具有積極的指導作用，在臨床中值得進一步推廣使用。