應用新技巧維持經睫狀體平坦部閉合式玻璃體切除手術術后白內障手術中前房穩定性的安全性

吳曉方，黃 丹，曹文捷，裴 穎

(1.上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院，上海 201800；2.吉林大學第二醫院，吉林 長春 130000)

經睫狀體平坦部閉合式玻璃體切除手術(PPV)已成為治療大多數眼底疾病主流且行之有效的方法。Feng等[1]許多相關文獻中報道，加速白內障的形成是PPV術后常見的并發癥之一。白內障常作為患者PPV術后再次視力下降而就診的原因，其發生率為57%～79%，而一旦PPV術中需要進行玻璃體腔內硅油填充，白內障的發生率高達100%[1-2]。PPV術后并發白內障的手術難度和復雜程度遠遠高于單純老年性白內障手術。主要困難在于進行晶狀體超聲乳化和注吸(I/A)操作時前房深度不穩定，其原因包括：首先，PPV手術中進行周邊玻璃體切除時常需要“頂壓”動作，會造成術眼懸韌帶松弛、懸韌帶損傷甚至后囊膜破裂；同時，因手術創傷術后常伴虹膜后粘連，造成“小瞳孔”；而最主要的原因是玻璃體支撐的缺失。近年來，有學者提出“反向瞳孔阻滯”的概念，即當完成透明角膜切口后，前房房水部分自切口流出，因壓力差后房水進入前房補充，而當超乳針頭進入前房，在灌注壓的作用下，虹膜隔和晶狀體前囊膜緊密貼附，造成前后房不能溝通，此時因后房房水已流失了一部分，后房壓力低，使前房進一步加深。這一現象經常出現在PPV術后白內障手術過程中，不但常常引起患者眼睛疼痛難忍，而且手術難度加大，手術中易發生晶狀體脫位、后囊膜破裂甚至晶狀體核塊掉入玻璃體腔內等嚴重并發癥。因此，越來越多的術者開始關注PPV術后白內障手術過程中如何維持前房穩定的問題，其中有人提出使用沖洗針頭將平衡鹽溶液(BBS)通過虹膜后表面和晶狀體前囊膜之間的間隙注入后房，以解除“反向瞳孔阻滯”，維持前房及眼內壓穩定。本文旨在觀察該技巧應用中的手術安全性及手術并發癥的情況。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性研究2020年1月～2020年10月我院眼科收治的PPV術后進行白內障的手術患者15例17眼，其中女7例8眼，男8例9眼，其中雙眼患者2例，單眼患者13例；年齡36～67歲，平均(57.4±10.3)歲。見表1。納入標準：①均在我院或外院因視網膜疾患行PPV手術且術后視網膜復位良好；②符合白內障診斷標準并理解和積極要求手術。排除標準：合并全身嚴重疾患不能耐受眼科手術的。所有患者均術前充分溝通并簽署手術知情同意書。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 手術患者基本情況

1.2方法

1.2.1手術方法：所有手術均由同一熟練手術醫生完成，圍手術期常規左氧氟沙星滴眼液點術眼預防感染，術前1天雙眼淚道沖洗，手術當天監測血壓。術前0.5 h給予復方托吡卡胺滴眼液(美多麗)充分散瞳術眼、4 mg/ml 鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)表面麻醉；常規開瞼器開瞼，角膜緣135°行3.0 mm透明角膜切口，前房內注入黏彈劑 DisCoVisc(愛爾康，美國)以維持前房和保護角膜內皮細胞，撕囊鑷行連續環形撕囊(CCC)直徑約5.0～5.5 mm，角膜緣近2點位行角膜側切口，行水分離和水分層。PPV術后白內障手術中，適當降低灌注液(BBS)瓶身高度，在劈核器的輔助下進行超聲乳化。使用吸除殘留的晶狀體皮質，囊袋內注入DisCoVisc后推注IOL。I/A手柄吸除黏彈劑 DisCoVisc。透明角膜切口基質層注水以水密閉合切口。術畢，適量妥布霉素地塞米松眼藥膏(典必舒)涂術眼，單眼罩。

在進行超聲乳化過程時，應密切觀察前房深度。一旦出現前房加深和晶狀體虹膜膈后退的情況，先移開超乳針頭，再通過主切口用沖洗針頭將BBS緩慢輕通過虹膜和晶狀體前囊膜之間的空隙注入后房，當后房壓力及前房深度恢復正常后，繼續進行超聲乳化的手術步驟。在Phaco和I/A、注吸黏彈劑時一旦再次出現前房加深的情況，可以重復使用這一技巧維持前房穩定，直至手術結束。見圖1。

圖1 通過主切口將BBS緩慢通過虹膜和晶狀體前囊膜之間的空隙注入后房

1.2.2觀察指標：記錄手術中晶狀體懸韌帶、后囊膜完整性及IOL植入情況，術后隨訪1～6個月，觀察眼壓情況、角膜情況、前房深度、IOL位置等情況。

2 結果

2.1手術情況：本研究PPV術后白內障患者15例17眼使用了上述手術技巧，其過程見圖1。17眼的白內障手術過程均使用了沖洗針頭將BBS注入虹膜后表面和晶狀體前囊膜之間這一手術技巧，成功維持了前房穩定和后房壓力，整個過程中患者無不適，無1眼出現后囊膜破裂或晶狀體核掉入玻璃體腔內的情況，均順利Ⅰ期植入IOL。

2.2手術前后眼壓對比：患者術前眼壓16.10～19.11(平均14.80±1.55)mmHg，術后第1天、第1周、第1個月、第3個月眼壓分別為12.20～18.20(平均15.01±1.60)mmHg、13.22～14.12(平均15.34±2.26)mmHg、13.61～17.78(平均15.14±2.33)mmHg、14.00～19.32(平均16.5±1.44)mmHg，手術前后各時間點眼壓比較差異無統計學意義(P=0.164)。

2.3術后眼部檢查：術后第1天，17眼均IOL在位居中，其中6眼角膜水腫，與術前晶狀體混濁嚴重程度直接相關，術后1周復診，6眼角膜均恢復透明。隨訪期間，眼前節檢查無異常，無葡萄膜炎反應，IOL均位于囊袋內。術后6個月復診時，其中3眼后囊膜輕度混濁，患者無不良主訴。

3 討論

晶狀體懸韌帶松弛和玻璃體支撐力的喪失使PPV術后白內障手術復雜困難，主要體現在超聲乳化和I/A過程中前房的突然加深和后囊膜的波動，從而引起懸韌帶損傷甚至斷裂、后囊膜破裂、晶狀體核塊掉入玻璃體腔內等一系列并發癥。在白內障手術完成透明角膜主切口后，部分房水自切口流出，因壓力差后房水進入前房補充，而當超乳針頭進入前房，在灌注壓的作用下，虹膜隔和晶狀體前囊膜緊密貼附，造成前后房水不能溝通，此時因后房壓力低，會導致前房更深，進一步增加手術操作的難度。

目前有學者提出各種方法解決上述問題，Akinci等[3]提出，通過降低瓶身高度以降低前房灌注，從而降低前房壓力，這個方法一定程度上緩解了前房持續加深的狀態，但前房壓力整體仍高于后房壓力，還是會引起“反向瞳孔阻滯”，并不能完全解決問題，并且長時間瓶高過低也會降低超聲乳化的效率。Yu等[4]提出，將晶狀體核旋轉至前房后再進行白內障操作，進而降低晶狀體對后囊膜的壓力以保護后囊膜，這一方法在臨床操作中也較為常見，但是這樣操作將明顯損傷角膜內皮細胞、加重前房炎性反應，可引起術后較嚴重的角膜水腫，甚至角膜內皮失代償。Mohammadpour[5]提出，在白內障手術前先經睫狀體平坦部穿刺做后灌注，在手術中通過調整灌注液流量以調整后房壓力，達到維持前房深度穩定的作用，避免出現前房加深的情況，手術過程也更為安全。但這一操作不僅會增加手術創傷，對手術醫生要求也比較高[6]，如果晶狀體混濁明顯，手術醫生很難判斷后灌注是否成功進入玻璃體腔內[7-8]，并且手術過程中需要反復調整后灌注的壓力以緩解反復波動的前房深度，增加了手術操作步驟[9-11]。而后灌注也可能引起出血、醫源性視網膜脫離甚至爆發性脈絡膜出血等情況。另外還有一種方法是利用劈核器或者I/A手柄抬起虹膜使前后房溝通[12]，但是這一操作可能會造成正在進行超聲乳化的晶狀體核塊或者皮質跟隨灌注液一起沖入后房[13-14]。

本研究中的新技巧安全、有效，前房加深和晶狀體虹膜膈后退時，先移開超乳針頭，用沖洗針頭將BBS經虹膜和晶狀體前囊膜之間的空隙緩慢、輕柔的注入后房，增加后房壓力以維持前房穩定。在進行這項操作時，也應注意以下幾點：①須使用黏彈劑自帶的沖洗針頭將BBS注入后房；②注入后房液體必須為BBS，以避免其他液體造成視網膜毒性反應，保護好視網膜；③為避免造成睫狀體損傷，注入BBS時動作須輕柔緩慢；④當術眼合并懸韌帶損傷、斷裂等情況時，操作須更加緩慢小心，同時密切關注懸韌帶的情況；⑤后房壓力升高明顯時，患者可能出現頭痛難忍甚至全身不適的情況，此時應當暫停操作，必要時輕壓主切口后唇，放出部分灌注液以緩解眼內壓力。在我院進行手術的17眼中均用此技巧維持前房穩定，17眼均手術順利，成功植入IOL。

綜上所述，這項手術技巧易學、好操作，術中及術后無不良反應，有效維持了手術中前房的穩定，降低了手術難度，非常適用于PPV術后復雜的白內障手術，對于前房比較深的高度近視眼患者，本文中病例數略少，之后將觀察更多的病例及遠期手術效果進行進一步評價和證實。