Ommaya囊聯合腦室外引流治療腦室出血后梗阻性腦積水的臨床觀察

廖振華，廖露娜，曾 星，劉文俊

(贛州市興國縣人民醫院神經外科，江西 興國 342400)

腦室出血在臨床是一種高發病率和高死亡率的常見事件[1]。高血壓、煙霧病、粟粒樣動脈瘤破裂出血、腦血管畸形等病證均可引起腦室出血[2]。研究證實腦室出血是引發腦積水的重要且獨立危險因素[3]，自發性腦出血患者中有超出50%合并有腦室出血，其中35%的患者會繼而引發腦室出血后腦積水。腦室出血后腦積水患者會出現頭痛、惡心嘔吐甚至昏迷，認知功能下降，嚴重威脅患者的生命安全。早期一篇綜述顯示，常規腦室外引流對腦室出血患者的腦室血腫清除、顱內壓控制、腦脊液轉移起關鍵作用[4]，但最近一篇綜述統計發現單獨的腦室外引流治療腦室出血的死亡率很高[5]，而且持續室外引流會增加患者的感染風險。目前臨床中多使用Ommaya囊聯合腦室外引流的治療方式，能夠獲得良好的效果。本文試圖評價Ommaya囊聯合腦室外引流治療腦室出血后梗阻性腦積水的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2019年11月收治的腦室出血后梗阻性腦積水患者，共52例，采用隨機數字表法進行分組。對照組26例，男14例，女12例；年齡48～53歲，平均(50.2±4.9)歲，其中位于雙側腦室并梗阻性腦積水的患者共18例，位于一側腦室并梗阻性腦積水的患者共8例；治療組26例，男15例，女11例；年齡48～54歲，平均(50.8±5.1)歲，其中位于雙側腦室并梗阻性腦積水的患者共17例，位于一側腦室并梗阻性腦積水的患者共9例。本研究經相關醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合急性腦出血的癥狀和體征，符合1995年全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準，均經頭顱CT掃描證實；②發病后24 h完成CT、MRI掃描證實為梗阻性腦積水；③家屬均自愿簽署同意書。排除標準：①患有嚴重的精神疾病；②后顱窩出血、顱內動脈瘤或動靜脈畸形并發出血、活動性顱內出血；③妊娠患者、嚴重肝腎疾病患者、循環系統或呼吸系統循環衰竭患者；④癥狀發生超過24 h患者。

1.2方法：對照組給予常規腦室外引流治療，常規麻醉、消毒、備皮、鋪單后，在患者發際線后2.5 cm矢狀線旁2.5 cm處行矢狀面穿刺，確保與患者兩外耳連線方向位于同一平面，待穿刺至腦脊液流出后，再將穿刺深度加深1 cm，根據腦脊液的流出量與流出速度對引流管的高度進行調整，但需要注意的是引流管高度需要高出側腦室前角約15～20 cm。術后復查CT確定無再出血后，將2萬U的尿激酶與2 ml的0.9%NaCl溶液進行混合，經腦室外引流管注入腦室內，夾管3 h后開放，1～2次/d。治療組給予Ommaya囊聯合腦室外引流治療，腦室外引流的方式與對照組相同，腦室外引流管置于出血較多一側。再于出血相對較少的一側以穿刺點為中心做約3 cm弧形切口，依次切開頭皮、帽狀腱膜，直至顱骨外板，于穿刺點顱骨進行鉆孔，透過硬腦膜將Ommaya引流管穿刺入側腦室前額角，對Ommaya管進行有效的固定，距顱骨5 cm的位置與Ommaya儲液囊進行連接，之后外接穿刺引流裝置，使用頭皮與帽狀腱膜周圍組織對引流管進行固定。術后處理：術后患者保持仰臥位，并保持頭高約15°的體位，引流裝置需要高于腦室平面約10～15 cm；復查頭顱CT，若未出現再出血等不良情況，則于常規腦室外引流管注射2萬U尿激酶與2 ml的生理鹽水的混合液，1～2次/d，夾管3 h后使其開放，注入過程中密切對生命體征與瞳孔變化進行觀察。經頭顱CT復查后若發生病情加重，則需及時開放引流。使用混合液沖洗腦室，直至腦脊液顏色變為清亮，之后再次進行頭顱CT復查，若腦室內血腫消失，則試夾管約24 h，若未出現異常，則可停止引流并拔除常規腦室外引流管；術后7 d即使血腫仍有殘留，亦將腦室外引流管拔除，繼續穿刺對側的Ommaya儲液囊引流，直至腦脊液澄清，每2天對穿刺針與引流裝置進行更換。

1.3觀察指標：①術后3 d、6 d、9 d的血腫清除率情況。血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%。②治愈好轉率，對患者進行3個月的隨訪，依據Rankin評分進行評定，其中0～2分表示預后良好，3～4分表示預后一般，5～6后表示預后不良。治愈好轉率=(預后良好例數+預后一般例數)/總例數×100%。③術后3個月的顱內感染率、遲發性腦積水發生率。

2 結果

2.1兩組術后3 d、6 d、9 d的血腫清除率比較：治療組術后3 d、6 d、9 d血腫清除率明顯較高，兩組術后6 d、9 d血腫清除率均高于術后3 d，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后3 d、6 d、9 d的血腫清除率比較

2.2兩組患者的治愈好轉率比較：治療組的治愈好轉率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治愈好轉率比較[n(%)，n=26]

2.3兩組患者的顱內感染率、遲發性腦積水發生率比較：治療組的顱內感染率、遲發性腦積水發生率明均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的顱內感染率、遲發性腦積水發生率比較[n(%)，n=26]

3 討論

腦積水是指腦室內腦脊液增多，腦室擴張，蛛網膜下腔變窄,可導致頭痛、惡心、嘔吐、嚴重運動障礙及認知障礙[6]。2008年，Rekate提出腦積水的分類，認為除了脈絡叢乳頭狀瘤引起的腦積水是交通性腦積水外，其余均劃分梗阻性腦積水[7]。腦室出血后梗阻性腦積水臨床上非常常見，嚴重威脅患者生命安全，及時妥善治療是提高患者生存率和降低術后不良反應的根本[7]。本研究選擇腦室出血后梗阻性腦積水癥狀發生小于24 h患者進行研究，Ommaya囊聯合腦室外引流治療治愈好轉率比常規腦室外引流治療治愈好轉率有顯著的提高。

研究者認為腦室出血后腦積水室外引流，留管時間越長，顱內感染風險越大。相比常規腦室外引流，Ommaya囊聯合腦室外引流具有更高的安全性和時效性，可較早拔除腦室外引流管、保留Ommaya管頭皮針穿刺外接引流裝置，在延長引流時間的同時并不增加顱內感染；同時延長引流時間，充分引流血性腦脊液，減少遲發性腦積水的發生[8-9]。本研究與上述研究結果一致，表明Ommaya囊聯合腦室外引流顯著降低了術后不良反應發生率。還有研究者認為，單獨使用腦室外引流治療并不能加快血凝塊分離速度[5]，由于腦脊液的纖溶活性差，血凝塊可能會在腦室中停留數周[10]。血塊經常阻塞常規腦室外引流，導致引流不充分，降低了腦室血液清除率[11]。

綜上所述，本研究認為Ommaya囊聯合腦室外引流治療腦室出血后梗阻性腦積水具有良好效果，不僅能夠提升術后血腫清除率，提高治愈好轉率，同時能夠降低顱內感染率、遲發性腦積水發生率。