不同劑量右美托咪定對胃癌根治術全身麻醉蘇醒期應激反應的影響

劉 軼，黃元香，劉根鳳

(贛州市興國縣人民醫院，江西 興國 342400)

隨著人們飲食結構及生活規律的改變，胃癌的患病率呈逐漸上升趨勢[1]。胃癌根治術是治療胃癌常用手段，但手術創傷、麻醉、疼痛及不良心理等都會引起應激，影響手術效果及預后。有研究顯示，適當的、不超過機體負荷的應激能夠有效維持體內環境平衡以應對外界的變化，而過度的應激會導致機體功能紊亂，降低免疫力[2]。對于根治術手術的患者來說，全身麻醉是必須條件，但越來越多的研究指出，全身麻醉患者蘇醒期容易因手術的刺激及術后疼痛而引發一系列應激反應，增加術后風險。因此，急需尋找既能達到有效麻醉又能減輕術后應激反應，且能維持患者血流動力學穩定的麻醉藥物。研究顯示，右美托咪定能夠減輕患者焦慮，維持良好的麻醉效果，且不會產生呼吸抑制，對術后應激反應具有良好的預防作用[3]。但其適用劑量仍存在一定的爭議，本研究通過比較不同劑量右美托咪定對應激反應的影響，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2017年6月～2020年5月在我院行胃癌根治術的患者，均經醫院倫理委員會批準。納入標準：①均符合胃癌診斷標準，且經相關基礎檢查符合根治術指證；②ASAⅠ級～Ⅱ級；③均簽署知情同意書。排除標準：①麻醉藥物過敏；②伴有其他嚴重臟器疾病；③肝、腎、心功能異常；④伴有其他惡性腫瘤；⑤精神障礙者。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：患者均完善基礎檢查，術前禁食禁水8 h，建立靜脈通道并進行生命體征監測。B組、C組麻醉誘導前15 min分別恒速泵注0.5 μg/(kg·h) 、1.0 μg/(kg·h)右美托咪定，A組恒速泵注同等計量的生理鹽水溶液，三組持續泵注直至封皮前。通過靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進行麻醉誘導，麻醉誘導后行器官插管，并機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg,頻率10～12次/min。術中嚴密監測生命體征，并根據實際進行麻醉藥的調整。手術結束后送至恢復室，并繼續監測生命體征，必要時給予呼吸機輔助呼吸。待符合拔管指證后將膽管移除，持續觀察待符合返回病房標準后送至病房。

1.3觀察指標及標準：①通過監護儀，記錄每組手術結束時(T1)、拔管即刻(T2)、拔管5 min(T3)時的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平；②記錄每組麻醉恢復時間及拔管時間；③不良反應主要包括躁動(通過Richmond鎮靜躁動評分標準進行評定，分為昏迷、重度鎮靜、中度鎮靜、昏睡、清醒平靜、煩躁不安、非常躁動、有攻擊性，分值范圍5～4分，分值越接近0說明狀態越佳)、呼吸抑制、寒戰、譫妄(通過意識模糊評估表CAM進行評估，病情波動或急性起病、注意力不集中、思維混亂或意識模糊，滿足其中一條即可確診)等。

2 結果

2.1三組不同時間點HR、DBP、SBP的比較：T2時A組HR、DBP、SBP變化最明顯，與B組、C組比較差異有統計學意義(P<0.05)；與T1、T3時比較，差異有統計學意義(P<0.05)。B組、C組較為穩定，組間、組內比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組不同時間點HR、DBP、SBP的比較

2.2三組麻醉恢復時間及拔管時間比較：C組麻醉恢復時間及拔管時間長于A組、B組，差異有統計學意義(P<0.05)；A組、B組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3三組不良反應發生率比較：A組不良反應發生率為30.0%高于B組的3.33%、C組的10.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 三組麻醉恢復時間及拔管時間比較

表3 三組不良反應發生率比較[n(%)，n=40]

3 討論

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，而根治術是治療胃癌的有效手段。麻醉是手術的基礎也是關鍵。研究顯示，麻醉藥物不僅具有鎮靜、催眠及鎮痛作用，還能調節細胞因子的傳達及釋放，以此來維持機體內環境穩定[4]。胃癌根治術多采用全身麻醉，而全身麻醉蘇醒期會因麻醉藥物減少、疼痛、拔管等刺激引起交感神經系統過度興奮，從而誘發應激激素的分泌，引發應激反應。同時還可能導致患者產生某種程度心理障礙，嚴重影響蘇醒質量，增加蘇醒期風險。因此，如何讓患者平穩度過全身麻醉蘇醒期十分重要。

右美托咪定為高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛之效，且呼吸抑制發生率低。由于此藥可興奮血管內皮細胞及交感神經突觸前膜a2A受體，能擴張血管，因此常用于減少氣管插管引起的應激反應[5]。有研究表明，右美托咪定的劑量及給藥速度會影響血流動力學，快速給予負荷劑量會引發高血壓[6]。原因是右美托咪定可直接激活性a2腎上腺素，導致血管收縮而導致血壓升高。有學者通過觀察不同劑量右美托咪定用于機械通氣患者，結果顯示隨著右美托咪定劑量的增加，血流動力學變化加劇，拔管時間延長[7]。而Kakkar A等研究顯示麻醉誘導前10 min給予右美托咪定1.0 μg/kg能降低全身麻醉藥物引發的循環抑制，也可抵抗氣管插管導致的應激反應[8]。由此不難看出，對于右美托咪定的劑量仍存在一定的爭議。

本研究中，將恒速泵注0.5 μg/(kg·h)、1.0 μg/(kg·h) 右美托咪定進行對比研究，并將恒速泵注等劑量的生理鹽水作為對照組。結果顯示，與A組比較，B組、C組手術結束時、拔管即刻、拔管5 min血流動力學更為穩定，但B組、C組在T2時間點血壓、心率均表現為升高，說明右美托咪定能夠維持患者穩定狀，但也有短時間升壓的作用，這與本藥激活a2腎上腺素直接相關。B組的麻醉恢復時間及拔管時間短于C組，可能的原因是右美托咪定劑量的增加導致通氣量減少。B組的不良反應低于A組、C組。提示高劑量右美托咪定會增加應激反應的發生。

綜上所述，右美托咪定具有良好的鎮靜作用，但不同劑量的右美托咪定對血流動力學呈劑量相關性。在本研究中，0.5 μg/(kg·h)的劑量在確保鎮靜作用的同時還能有效控制應激反應，提示此劑量更為安全。但本研究結果并不能作為絕對參考，臨床中應通過監測血流動力學，同時結合患者的病情、年齡等靈活掌握使用量，提高其安全性及有效性。