皮內注射聯合松筋針、艾灸治療帶狀皰疹后神經痛的療效

廖玉明，金 方，徐偉健

(上海中冶醫院康復醫學科，上海 200941)

帶狀皰疹后神經痛(PHN)是由帶狀皰疹病毒再次感染引起的神經病理痛。因PHN病理機制的復雜性，如皮損區皮下組織粘連、疤痕形成，神經末梢、神經干、脊神經節炎性損害和異常放電，中樞痛覺敏化、交感神經系統異常耦聯等，預示了其頑固難治的特點,病程越長，治療越困難[1]。目前臨床上應用較普遍的方法如外周神經干阻滯、背根神經節阻滯、射頻治療、交感神經節阻滯、硬膜外注射、脊髓電刺激等均取得一定效果[2]。有文獻報道皮內注藥治療PHN療效確切，即便十余年的PHN患者仍觀察到療效[3]。傳統祖國醫學中的灸法、針刀、松筋針等技術在PHN治療中時有療效報道[4-5]。本文在臨床實踐中采用皮內注射聯合松筋針、艾灸的方法治療帶狀皰疹后神經痛亦取得較滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年7月～2020年6月我科門診和住院的PHN患者71例，男32例，女39例，年齡41～74 歲，病程3～16個月，病變部位在胸2(T2)～胸12(T12)脊神經分布區域，均表現為不同程度的刺痛、跳痛或灼痛，伴有皮損區的麻木、痛覺超敏癥狀和睡眠障礙、焦慮癥狀。按數字表法隨機分為治療組(給予皮內注射、松筋針、艾灸聯合治療)36例和對照組(給予皮內注射治療)35例。兩組患者在性別、年齡、病程和發病側別比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。本研究已征得醫院倫理委員會批準。納入標準：①所有入選病例均符合《神經病理性疼痛學》關于PHN的診斷標準；②病變部位在胸2(T2)到胸12(T12)脊神經分布區域；③病程≥3個月；④視覺模擬評分法(VAS)評分≥6分；⑤患者均有中重度的皮損區麻木和痛覺超敏及睡眠障礙、焦慮癥狀；⑥自愿簽署診療知情同意書。排除標準：①病灶在軀干之外者；②局部存在其他皮膚疾病不適宜治療操作者；③合并嚴重心腦血管、肝腎功能障礙、精神障礙、造血系統等疾病者；④在使用抗凝藥物治療者；⑤入組前1周接受過其他針對PHN治療措施的患者。⑥胃潰瘍、重度骨質疏松患者。剔除及脫落標準：①未按照試驗方案規定接受治療者。②治療過程中接受了其他針對PHN治療方法者；③資料不全或依從性差，影響療效評價者；④發生嚴重不良事件、并發癥和特殊生理變化，不宜繼續接受試驗者；⑤因各種原因療程未結束退出治療、失訪的病例。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組一般情況比較

1.2治療方法：①普瑞巴林治療：普瑞巴林膠囊(萊瑞克,75 mg×10粒，重慶賽維藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20130073)口服，150 mg/次，2次/d，維持4 w后視疼痛情況緩慢減量。②皮內注射：取乳頭線，腋中線，肩胛下線三條線作皮內注射，上下緣各超出皮損區約1 cm。常規消毒鋪巾，用27G注射針頭行皮內注藥，進針深度約0.1 cm，每個皮丘注入藥液約1～1.5 ml，注射藥物為甲鈷胺注射液1 mg，地塞米松5 mg，2%利多卡因100 mg，溶于0.9%生理鹽水稀釋成20 ml的混合液。每次皮內注射利多卡因總量不超過300 mg。注射點注射出直徑為1.5～2 cm桔皮樣皮丘，兩個皮丘間隔1～2 cm。注射完畢后無菌紗布覆蓋。每周治療2次，連續4周。③松筋針治療：根據皮損部位記號筆圈出松解范圍，面積過大或范圍分散，可分解為2～3個松解區域，區域中心點為松筋針進針點。常規消毒鋪巾，進針點0.5%利多卡因作直徑1.5 cm皮丘麻醉；松解區域皮下用甲鈷胺注射液1 mg，地塞米松5 mg，2%利多卡因100 mg配制的消炎鎮痛液做浸潤麻醉。待麻藥起效后，用12號粗針頭破開進針點皮膚，取中號松筋針從針口插入進入皮下組織層，并以此為中心，做360°上下撬撥，左右擺動松解分離變性的淺、深筋膜及疤痕組織。一般每個松解區操作時間2～3 min，感針下有松動感時即出針，用氣壓拔罐器吸出淤血，無菌紗布包扎，傷口3 d內不接觸水。患者入組后第1天即行松筋針治療，且僅行一次松解術，不與皮內注射同日施行。④艾灸治療：患者取相應舒適體位，暴露皮損區域，常規消毒后，用艾條(蘇州市東方艾絨廠生產，生產批號20140729，規格28 g/支)2支點燃，在皮損區域作廣泛性回旋灸，以患者感覺灼燙但能耐受為度，灸治時間據面積調整，一般為20～30 min，每周5次，連灸4 w。松筋針治療后24 h內不予艾灸熱療。治療組治療方案為：①+②+③+④，對照組治療方案為：①+②。如患者在治療過程中連續3 d疼痛不能得到控制，則酌情給予奧施康定治療，每12小時一次，5 mg/次。

1.3觀察指標：采用疼痛評分，麻木、痛覺超敏、睡眠障礙和焦慮癥狀作為觀察項目。同時記錄患者對藥物的不良反應、治療的主觀感受度和出現的不良反應。疼痛評分：VAS進行疼痛評估，分值0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。麻木、痛覺超敏、睡眠障礙及焦慮：四項指標均按患者主觀感覺(重度、中度、輕度、陰性)分為4等級進行評定(重度計3分，中度計2分，輕度計1分，陰性計0分)[6]。單項指標的療效判斷規定為：以麻木癥狀為例：痊愈：麻木癥狀基本消失，治療好轉率為90%～100%；顯效：麻木癥狀大部分改善(治療好轉率≥67%，<90%)；有效：麻木癥狀部分改善(治療好轉率<67%，≥33%)；無效：麻木癥狀無明顯變化或者加重(治療好轉率<33%)。痛覺超敏、睡眠障礙、焦慮癥狀的療效評定同麻木一致。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

療效評價標準：采用改良Macnab療效評定標準對治療結果進行臨床療效評定：優：疼痛完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微疼痛，對工作生活無影響；可：疼痛減輕，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。臨床有效率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1兩組治療前及治療4 w后VAS評分比較：治療前，兩組患者VAS分值無統計學差異(P>0.05)。治療4 w后，兩組VAS分值均較治療前降低，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組VAS治療前后差值比較亦差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.2兩組患者麻木、痛覺超敏、睡眠障礙、焦慮等癥狀治療有效率比較：治療組麻木、痛覺超敏、睡眠障礙和焦慮四項指標治療總有效率均較對照組高，且麻木、痛覺超敏治療總有效率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組癥狀治療有效率比較[n(%)]

2.3兩組治療臨床有效率比較：治療組臨床有效率為58.3%，對照組治療有效率為31.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.4兩組不良反應比較：71例患者對藥物均未出現明顯不良反應，對治療方法主觀感受度良好。治療組2例在松筋針操作過程中出現頭昏、心慌、冒冷汗癥狀，立即停止手術，給予吸氧、平躺休息15 min后上述癥狀緩解，繼續完成治療；6例治療后松解區出現大片瘀斑，未予處理，觀察2 w后瘀斑自行消退。

3 討論

目前PHN發病機制學說大致可歸結為以下四點：①外周傷害性感受器病理性敏化、中樞繼發性改變和脊髓高激惹狀態，致使一些機械感受器信號(如輕觸覺)變成了痛覺信號。②皮損區傷害性感受器被選擇性削弱：溫度和痛覺感受被嚴重抑制，但輕度運動性機械刺激卻產生嚴重疼痛(運動機械性超敏)。③神經干的持續性炎性反應使初級傳入感受器產生異位電活動并導致自發性電活動和痛覺超敏。④神經受損后，交感神經系統與傳入神經形成異常耦聯，交感神經系統的活動可進一步引發致敏傷害感受器的活動，增強痛覺和痛覺超敏[7]。

鑒于上述病理機制，疼痛學界現已將降低神經損傷后的過度興奮性、消除神經源性炎癥和促進神經損傷修復作為PHN治療指導原則，并開展了大量卓有成效的治療技術探索：操作技術相對要求較高的有脊髓電刺激、背根神經節射頻、鞘內鎮痛泵植入、交感神經節阻滯、椎旁神經根注藥等；操作相對簡單，患者接受度高的如神經干阻滯和皮內注射等[8-9]。有文獻報道皮內注射與椎旁神經阻滯這兩種治療方式對PHN的療效并無差別[10]。皮內注藥作用機制有：①注射的藥物(如利多卡因)可直接抑制受損皮下組織或真皮層內存有的大量感覺神經末梢，減少疼痛信號向中樞神經的傳導，從而阻斷疼痛傳導的惡性循環；②皮內注射可直接將神經營養藥物(如甲鈷胺)、消炎藥物(如地塞米松)注射到神經末梢，藥物被神經末梢吸收到神經細胞內，并隨軸漿遠程轉運到脊神經節、交感神經節、脊髓前角的胞體及其軸突、樹突，進而到達相應的中樞神經部位及所聯系的組織、器官，在局部形成較高藥物濃度發揮藥物治療作用[11]。

本文中對照組患者治療4 w后VAS分值顯著降低，麻木、痛覺超敏、睡眠障礙、焦慮癥狀亦有不同程度的改善，說明皮內注藥方式治療PHN有效。

PHN皮損區由于炎性反應導致皮下的淺筋膜、深筋膜組織變性粘連，皮內神經軸突發生變性、數量減少。Oaklander[12]認為PHN可能是一種“幻膚痛”，PHN患者痛覺敏化區內的神經軸突數量必須低于650個/m2皮膚面積的密度，才會引起PHN。

松筋針的治療方法具有縱行疏通剝離和橫行疏通彈撥的作用，牽拉張力解除后皮損區組織重新回到力學平衡狀態，生理功能重新激活，同時組織血供改善，炎性因子的快速清除相應地減少了對神經末梢的刺激量。重新恢復的血液循環還為神經末梢的修復、再生提供了營養支持和原料供應。

艾灸在中醫藥療法中占有重要地位，廣泛應用。艾草燃燒后生成的甲醇提取物，被熱能輸送進施灸部位組織，具有抗氧化和清除自由基作用，研究發現施灸局部皮膚中過氧化脂質顯著減少[13]。艾草燃燒時產生的輻射能譜是紅外線，以近紅外線為主，紅外輻射可為機體細胞的代謝活動、免疫功能提供所必需的能量，也能給缺乏能量的病態細胞提供活化能。

治療組皮損區松筋針松解后予以艾灸熱療，不僅促進了全新的神經末梢再生，還活化修復了病態的外周初級傳入感受器。治療組皮損區麻木和痛覺超敏兩項指標治療有效率均較對照組高，說明松筋針和艾灸治療在改善上述兩個癥狀方面效果顯著。焦慮癥狀和睡眠障礙兩組患者改善均不顯著，可能和慢性疼痛的中樞敏化有關。

在整個試驗過程中，松筋針和艾灸治療均未出現嚴重不良反應，操作簡單安全，療效可靠。