應(yīng)用Flow-through股前外側(cè)游離皮瓣同期修復(fù)軟組織和主干血管缺損的臨床療效

鄧 威，謝玉山，葉遠(yuǎn)堅(jiān)

(惠州市第一人民醫(yī)院手足血管外科，廣東 惠州 516000)

軟組織和主干血管缺損是因高能量損傷所致，若一旦合并主干血管缺損會(huì)影響肢體遠(yuǎn)端血供[1]。對(duì)軟組織和主干血管缺損，一般應(yīng)用靜脈移植修復(fù)的治療方式，并且進(jìn)行皮瓣游離處理，游離后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，而對(duì)于損傷嚴(yán)重的血管損傷情況，在選擇皮瓣的時(shí)候則借助健側(cè)肢體血管提供給移植皮瓣血供，這樣會(huì)給健側(cè)肢體功能造成一定的影響，帶給患者諸多不便[2]。而隨著臨床研究及應(yīng)用的進(jìn)一步深入，顯示應(yīng)用Flow-through技術(shù)能夠?yàn)閯?chuàng)面修復(fù)提供幫助，并且還有助于重建肢體遠(yuǎn)端血供，適用于臨床修復(fù)軟組織和主干血管缺損，改善患者生活質(zhì)量[3]。本研究探討Flow-through股前外側(cè)游離皮瓣同期修復(fù)方式對(duì)軟組織和主干血管缺損患者的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月～2020年7月60例軟組織和主干血管缺損；患者的臨床資料，均經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有的患者因高能量暴力損傷作用所致組織及皮膚缺損，缺損的長(zhǎng)度為5～18 cm；②合并程度不一的骨質(zhì)、血管以及神經(jīng)外露；③精神狀況良好同時(shí)具備正常溝通交流能力；④征得本人同意，并且也表示可積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟或者腎臟等臟器檢查存在明顯病變者；②同時(shí)檢查出惡性腫瘤疾病患者；③精神疾病患者。進(jìn)行患者的分組，通過(guò)隨機(jī)方式分組，各組的資料如下：觀察組30例，男18例，女12例；年齡16～52歲，平均(36.12±2.41)歲；致傷原因：交通事故13例，農(nóng)機(jī)致傷12例，機(jī)器絞傷5例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡18～52歲，平均(35.96±2.32)歲；交通事故致傷12例，農(nóng)機(jī)致傷12例，機(jī)器絞傷6例。兩組性別與年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)的治療方式，主要是在術(shù)前仔細(xì)探查患者缺損情況，了解患者有無(wú)保肢的意愿。予以患者急診清創(chuàng)處理，探查肌肉的壞死范圍，將失活的皮膚、皮下組織與肌肉徹底切除，針對(duì)部分壞死界限不清軟組織在手術(shù)中應(yīng)做一期皮瓣游離并且修復(fù)創(chuàng)面，原則上需要盡可能地將創(chuàng)傷部位的污物清除，避免出現(xiàn)壞死感染情況。清創(chuàng)完成后根據(jù)軟組織和主干血管污染程度選擇游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面的時(shí)機(jī)，在皮瓣修復(fù)上選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)。

觀察組清創(chuàng)方式同對(duì)照組一致，而在修復(fù)的方式上則是應(yīng)用Flow-through股前外側(cè)游離皮瓣。具體的方式主要是徹底完成清創(chuàng)處理后實(shí)施Flow-through游離皮瓣覆蓋缺損創(chuàng)面，在覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)恢復(fù)患者遠(yuǎn)端血供，對(duì)主干血管缺損后創(chuàng)面污染不嚴(yán)重的情況同時(shí)修復(fù)受損血管，改善肢體遠(yuǎn)端血供。其中在對(duì)Flow-through股前外側(cè)皮瓣的獲取上，方法如下：采取局部麻醉方式，取患者仰臥體位，徹底完成清創(chuàng)后測(cè)量需要移植的皮瓣面積以及血管蒂的長(zhǎng)度，取切除皮瓣肢體自髂前上棘到髕骨上緣畫出一連線，借助手持多普勒于連線中點(diǎn)附近尋找皮支，取皮支中點(diǎn)依據(jù)所需皮瓣大小、形狀獲得皮瓣，切取的皮瓣血管蒂兩端在顯微鏡的輔助下做徹底清創(chuàng)處理。

兩組患者在術(shù)后均給予抗感染、鎮(zhèn)痛處理，對(duì)發(fā)現(xiàn)淺表與深部感染情況者需要及時(shí)進(jìn)行探查并且做清創(chuàng)處理，觀察皮瓣邊緣部分壞死及供血并發(fā)癥，對(duì)發(fā)生的并發(fā)癥及時(shí)處理并且加強(qiáng)術(shù)后隨訪。

1.3觀察指標(biāo)：①在術(shù)后隨訪2周評(píng)價(jià)兩組治療效果。痊愈：缺損情況均消失，癥狀體征也均消失；好轉(zhuǎn)：缺損情況、癥狀體征有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀體征未見改善或者加重。總有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總數(shù)×100%。②比較兩組術(shù)后1個(gè)月缺損愈合面積、平均住院時(shí)間及術(shù)后7 d疼痛評(píng)分，其中疼痛評(píng)分應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)，分值范圍0～10分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。③統(tǒng)計(jì)并且對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括創(chuàng)面感染、創(chuàng)面缺損及皮膚壞死等，計(jì)算具體例數(shù)以及占比情況。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較：觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)，n=30]

2.2兩組臨床指標(biāo)比較：觀察組各臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)情況比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較：兩組不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%),n=30]

3 討論

四肢外傷是高能量外力作用所致常見創(chuàng)傷疾病，在創(chuàng)傷發(fā)生后患者常合并軟組織缺損以及主干血管缺損，對(duì)這一情況做恰當(dāng)?shù)脑缙谔幚碇陵P(guān)重要[4]。針對(duì)軟組織和主干血管缺損，通常的處理方式主要是經(jīng)清創(chuàng)后擇期進(jìn)行皮瓣修復(fù)，而在皮瓣修復(fù)的方式上常使用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，皮瓣獲取相對(duì)簡(jiǎn)單，然而選擇這一皮瓣修復(fù)存在一定缺陷，可能會(huì)對(duì)健側(cè)肢體的血供造成影響，這樣會(huì)給患者帶來(lái)諸多不便，這也是技術(shù)受限的一個(gè)很大原因之一[5]。

相較于常規(guī)方式，現(xiàn)階段采取的Flow-through股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療則具備了更為滿意的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示在患者的臨床療效上，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組；觀察組在缺損愈合面積、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛的指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組，提示應(yīng)用Flow-through股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療缺損效果滿意。分析原因主要是應(yīng)用Flow-through股前外側(cè)皮瓣對(duì)軟組織和主干血管缺損，可以同時(shí)借助皮瓣軸行血管橋接損傷肢體主干血管，使得肢體恢復(fù)正常血供，通過(guò)一期的重建處理就可以解決軟組織缺損、主干血管缺損這兩大臨床中面臨的難題[6]。Flow-through股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療手段具備特殊價(jià)值，并且橈動(dòng)脈血管蒂分離上存在分離長(zhǎng)度長(zhǎng)、口徑大以及手術(shù)操作層面標(biāo)簽等諸多優(yōu)勢(shì)，這樣可成為修復(fù)缺損情況的最佳供區(qū)，而選擇股前外側(cè)皮瓣的血管蒂平均長(zhǎng)度也較長(zhǎng)，這樣足以修復(fù)前臂、小腿任意長(zhǎng)度血管損傷，使得重建效果滿意[7]。

本研究結(jié)果也顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，這也提示Flow-through股前外側(cè)皮瓣修復(fù)組織缺損有很高的安全性。但是雖然并發(fā)癥發(fā)生率較低，但Flow-through技術(shù)同樣也可引起創(chuàng)面缺損情況，這樣可在一定程度上增加二期皮瓣修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，并且還可能影響肢體殘端組織功能恢復(fù)，所以為了盡可能地提高處理效果，在手術(shù)實(shí)施上也需注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng)：①在技術(shù)應(yīng)用過(guò)程，分離股前外側(cè)皮瓣的旋股外動(dòng)脈降支的時(shí)候，不但要盡量保留一定的血管遠(yuǎn)端長(zhǎng)度，還應(yīng)適當(dāng)保留近端比較粗大的分支，這樣主要是提供受區(qū)血管吻合的基礎(chǔ)；②針對(duì)前臂尺、橈動(dòng)脈存在一定損傷者，可以在皮瓣供區(qū)借助切開切取大隱靜脈；③針對(duì)受區(qū)創(chuàng)面，在損傷后需要進(jìn)行徹底的清創(chuàng)處理，通過(guò)充分清創(chuàng)以最大限度地保證手術(shù)順利實(shí)施，如有必要針對(duì)一些間生態(tài)組織通過(guò)過(guò)度清創(chuàng)處理手段，減少術(shù)后因?yàn)榻M織壞死所致創(chuàng)面感染及皮膚壞死情況，保證治療效果[8]。

綜上所述，針對(duì)出現(xiàn)軟組織和主干血管缺損的患者，臨床治療中應(yīng)用Flow-through股前外側(cè)游離皮瓣同期修復(fù)治療方式，可以取得良好治療效果，使得缺損改善及癥狀緩解，同時(shí)減少不良反應(yīng)發(fā)生。