2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的危險因素及風(fēng)險列線圖模型的建立

符玲玲

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 佛山 528318)

2型糖尿病(T2DM)是以血糖水平升高為特征的常伴隨多種并發(fā)癥的慢性疾病[1]，隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)和生活水平的日益提高，近年來我國T2DM的發(fā)病率驟然升高，成人患病率高達(dá)10.9%～11.6%[2]。目前T2DM無法完全治愈，臨床治療以長期控制血糖為主，患者由于長期患病易發(fā)生神經(jīng)、大血管、微血管甚至重要器官等諸多病變[3]。骨質(zhì)疏松(OP)是一種因骨量降低、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致患者易發(fā)生脆性骨折的全身代謝性骨病[4]，近年來臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)T2DM患者較非T2DM患者更易出現(xiàn)OP[5]，嚴(yán)重影響患者的健康水平和生活質(zhì)量。目前T2DM患者合并OP的病因機(jī)制尚未查明，為臨床采取相應(yīng)預(yù)防措施帶來巨大的困難。基于此，本研究擬在篩選T2DM患者合并OP的危險因素的基礎(chǔ)上建立相關(guān)列線圖預(yù)測模型，旨在給臨床防控OP措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月～2019年8月因T2DM于本院就診的患者150例，年齡40～84歲，平均(65.02±12.64)歲，病程1～28年。其中OP患者71例設(shè)為OP組，非OP患者設(shè)為NOP組(79例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲；②符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)對T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③有知情同意過程且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除T2DM以外其他類型的糖尿病患者；②認(rèn)知和溝通功能障礙者；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或其他嚴(yán)重疾病者；④長期臥床缺乏鍛煉者；⑤有非OP的如佝僂病、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)硬化等其他骨代謝異常疾病者；⑥長期服用如激素、維生素D、降鈣素等影響骨代謝的藥物者。本次研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2研究方法

1.2.1診斷方法:根據(jù)WHO對OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)檢測骨密度水平相較于同年齡同性別峰值平均值低至少2.5個標(biāo)準(zhǔn)差的患者即可確診為OP。

1.2.2資料收集:通過病歷信息系統(tǒng)收集T2DM患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、酗酒史、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、堿性磷酸酶(ALP)、血鈣(Ca)及血磷(P)等信息。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Logistic回歸方程篩選T2DM患者合并OP的危險因素，列線圖采用R(R3.5.3)軟件包和rms程序包繪制，采用Bootstrap法對模型做內(nèi)部驗證，采用計算一致性指數(shù)(C-index)、校準(zhǔn)曲線和受試者工作特征(ROC)曲線評估模型效能。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料單因素分析:兩組臨床資料對比顯示：性別、吸煙史、酗酒史、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、FBG、TG、LDL-C、HDL-C、ALP和P等信息差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、病程、BMI、HbA1c、TC和Ca等資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2影響T2DM合并OP的獨(dú)立危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果:以發(fā)生OP情況為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的6個項目(年齡、病程、BMI、HbA1c、TC和Ca)為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果表明：高齡(OR=4.240，95%CI：1.615～11.134)、長病程(OR=4.729，95%CI：1.577～14.179)、低體重(BMI)(OR=3.906，95%CI：1.617～9.432)、血糖控制不佳(HbA1c)(OR=3.683，95%CI：1.635～8.298)、高膽固醇血癥(TC)(OR=2.949，95%CI：1.189～7.314)及低血鈣(Ca)(OR=2.612，95%CI：1.029～6.628)是T2DM患者合并OP的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),均與T2DM患者合并OP高度相關(guān)。見表2。

表1 兩組臨床資料單因素分析結(jié)果(n)

表2 影響T2DM合并OP的獨(dú)立危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3預(yù)測T2DM患者合并OP的列線圖風(fēng)險模型的建立：根據(jù)建立預(yù)測T2DM患者合并OP的列線圖模型，見圖1。模型驗證結(jié)果顯示：C-index指數(shù)為0.804，且預(yù)測值同實(shí)測值基本一致，見圖2。曲線下面積(AUC)為0.812(95%CI：0.778～0.846)，見圖3。說明該模型具有良好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度。

圖1 預(yù)測T2DM患者合并OP的列線圖風(fēng)險模型

圖2 模型的校準(zhǔn)曲線驗證

圖3 模型的ROC曲線驗證

3 討論

T2DM是臨床內(nèi)分泌科常見的好發(fā)于中老年人群的慢性代謝性疾病，患者數(shù)量占所有糖尿病患者的90%以上，發(fā)病率在我國呈不斷上升趨勢[8-9]。目前臨床尚無治愈方法，長期患病會導(dǎo)致T2DM患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及骨礦代謝異常等諸多并發(fā)癥，較T2DM本身具有更大的危害性[10]。繼發(fā)性O(shè)P是T2DM患者常見的并發(fā)癥，作為一種無聲疾病前期不易被察覺，但骨強(qiáng)度下降會導(dǎo)致患者出現(xiàn)脆性骨折的風(fēng)險增加，一旦發(fā)生會對患者的健康和經(jīng)濟(jì)造成重大的損害[11]。國內(nèi)外均報道T2DM患者合并OP的發(fā)生率較高[12-13]，本研究中T2DM患者合并OP的發(fā)生率也高達(dá)47.33%(71/150)，說明T2DM患者是發(fā)生OP的高危人群，對T2DM患者的公共健康具有重大的威脅。

據(jù)報道，T2DM患者合并OP的危險因素較多[14]，本研究也篩選出高齡、長病程、低體重、血糖控制不佳、高膽固醇血癥及低鈣血癥是T2DM患者合并OP的獨(dú)立危險因素。T2DM患者由于長期的血糖波動，會導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪和糖三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，不利于骨基質(zhì)的合成，且高血糖會引起滲透性利尿，造成鈣、磷等微量元素大量丟失繼而導(dǎo)致骨密度降低[15]，故而T2DM患者并發(fā)OP的概率較高。本研究中發(fā)現(xiàn)年老是T2DM患者合并OP的危險因素，T2DM患者隨著年齡的增長，機(jī)體免疫力和激素水平下降，體內(nèi)易發(fā)生鈣磷代謝紊亂，骨鈣素降低，骨重建功能衰退，使OP發(fā)生的概率增加，與Seyfizadeh等[16]的報道一致。同時，本研究中BMI≥24 kg/m2的T2DM肥胖患者發(fā)生OP的概率顯著低于BMI<24 kg/m2的患者。體重較輕的患者體內(nèi)胰島素樣生長因子-1水平降低，會抑制成骨細(xì)胞增殖，且偏瘦患者骨骼的機(jī)械負(fù)荷下降，不利于骨形成，從而更易發(fā)生OP[17]。本次研究中病程≥5年和HbA1c≥9%均是T2DM患者合并OP的獨(dú)立危險因素。血糖控制不佳的T2DM患者由于長期的高血糖狀態(tài)，會引發(fā)如腎功能毒害、血管病變、維生素D缺乏等一系列并發(fā)癥，可能造成患者骨吸收增多，且高糖會阻滯腎小管對鈣的重吸收，以及引起的滲透性利尿會造成微量元素經(jīng)尿大量丟失，以上均易導(dǎo)致患者骨密度下降，OP發(fā)生率上升，與Abdulameer等[18]報道中相關(guān)的闡述一致。同時，本次研究中患者TC≥5.17 mmol/L和血Ca濃度<2.2 mmol/L與OP的發(fā)生率呈正相關(guān)，可能是由于TC升高會促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化與形成，從而誘發(fā)OP。同時血漿中鈣濃度不足會對骨的形成和重建產(chǎn)生負(fù)面影響，鈣作為骨質(zhì)中最基本的微量元素攝入不足不利于骨骼的健康發(fā)育生長[19]。

近年來，列線圖在臨床的廣泛應(yīng)用為臨床不良事件的預(yù)測提供了一條新的途徑[20]。本研究基于篩選出的危險因素成功構(gòu)建了T2DM患者合并OP的列線圖模型，且模型驗證結(jié)果顯示該可視化圖形在預(yù)測操作系統(tǒng)顯示了良好的準(zhǔn)確性，使用人員可以根據(jù)圖中各項目的分類情況獲取相應(yīng)的賦分值，并將其求和來預(yù)測T2DM患者合并OP的發(fā)生風(fēng)險。此外，列線圖中的風(fēng)險指標(biāo)對規(guī)避OP風(fēng)險也具有一定的指導(dǎo)價值，除去高齡、長病程等不可控因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對其他可控因素加強(qiáng)管理，如鼓勵T2DM患者適當(dāng)增重補(bǔ)鈣、平穩(wěn)控制血糖、忌高膽固醇食物等。

綜上所述，高齡、長病程、低體重、血糖控制不佳、高膽固醇血癥和低鈣血癥是T2DM患者合并OP的獨(dú)立危險因素，據(jù)此建立的列線圖模型能夠有效預(yù)測OP的發(fā)生風(fēng)險，有利于醫(yī)護(hù)人員提前加強(qiáng)OP高風(fēng)險患者的管理，可為T2DM患者進(jìn)一步的優(yōu)化治療提供方向，具有一定的臨床價值。