經皮椎體成形二次穿刺骨水泥注入治療彌散不良的骨質疏松性椎體壓縮骨折

張圣飛，張 亮，陶玉平

(蘇北人民醫院脊柱外科，江蘇 揚州 225001)

經皮椎體成形術(PVP)簡單、安全、高效，目前已經廣泛用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)，并取得滿意的臨床療效。但是，隨著PVP的開展，也出現了一些并發癥，如手術椎體再塌陷，會引起腰背痛、駝背畸形，甚至神經壓迫，往往需要進一步手術處理[1-3]。后來研究發現，首次PVP手術椎體骨水泥彌散不良，特別是臨近上終板、下終板區域骨水泥填充不充分容易發生手術椎體再塌陷或者骨折[4]。因此，本研究在術中及時調整穿刺角度進行二次穿刺和骨水泥注入，以改善骨水泥在這些區域中的分布，以避免術后手術椎體再塌陷或者骨折。本文回顧性分析采用PVP治療的OVCF患者，在手術中出現骨水泥彌散不良，調整穿刺角度進行二次穿刺和骨水泥注入，取得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月～2020年1月在本院脊柱外科開展的采用PVP治療的OVCF患者，其中34例在手術中發現骨水泥在臨近上終板或下終板區域彌散不良，遂調整穿刺角度進行二次穿刺和骨水泥注入。本研究組均為單椎體病變，男11例，女23 例；年齡61～78歲，平均(70.35±5.33)歲；椎體位置：T10 1例，T11 6例，T12 10例，L1 11例，L2 4例，L3 2例。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2手術方法：麻醉成功后透視定位確認手術椎體，采用椎體成形工具進行雙側椎弓根穿刺，透視確認穿刺方向及角度正確，更換導針、更換套筒，在骨水泥團狀早期注入骨水泥。若術中透視發現骨水泥彌散不充分，未達到上終板或下終板區域，遂將穿刺針沿原穿刺通道退回到椎體后緣位置，向上終板或下終板方向重新穿刺，注意保持原穿刺外展角度，邊穿刺邊透視，可用配合使用螺旋鉆，當確認穿刺針達到骨水泥未彌散處，繼續進針至臨近上下終板位置，然后進行二次骨水泥注入。見圖1～5。

1.3觀察指標：術中密切觀察骨水泥有無滲漏，特別是有無向椎管內滲漏，有無血管滲漏及肺栓塞表現；術后即刻觀察有無神經根及脊髓損傷表現；在手術前、手術后第1天及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]進行疼痛評估，采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[6]進行腰椎功能評價；隨訪時影像學檢查有無相鄰椎體骨折以及手術椎體有無再塌陷或者骨折。

圖1 術前MRI提示L4椎體壓縮性骨折

圖2 首次穿刺角度及骨水泥注入

圖3 骨水泥在下終板區域填充不足，遂調整角度向下終板方向進行二次穿刺及骨水泥注入

圖4 術中X線提示骨水泥在椎體內分布滿意

圖5 隨訪時X線未發現手術椎體塌陷以及相鄰椎體骨折

2 結果

本研究組34例病例都取得有效隨訪，隨訪3～14個月，平均6.3 個月。手術后第1天較手術前、末次隨訪與手術后第1天VAS比較均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；手術后第1天與手術前、末次隨訪較手術后第1天ODI均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各時點VAS及ODI比較

手術過程中9例患者發生骨水泥滲漏，但均為椎體側方(7例)及椎間隙(2例)骨水泥滲漏，無椎體前方及椎管內滲漏，其中3例椎旁靜脈短節段滲漏，但未發生肺栓塞表現，術后均未出現神經損傷癥狀。隨訪時發現1 例患者因再次輕微外傷發生鄰近椎體壓縮骨折。所有病例直到末次隨訪時也未發生手術椎體再塌陷或者骨折。

3 討論

PVP不僅能即刻穩定骨折，而且能迅速有效緩解OVCF患者腰背痛，無需長期臥床，避免老年患者長期臥床相關并發癥，顯著改善患者的生存質量。隨著PVP廣泛開展，也逐漸發現了一些問題，其中之一就是手術椎體再塌陷。雖然目前普遍認為手術椎體再塌陷是骨質疏松病程進展的必然結果，但是手術操作相關因素，如椎體內骨水泥的填充分布情況、骨水泥的使用量、骨水泥的注入方式等也可能是OVCF患者PVP術后手術椎體再塌陷的可能原因。長期臨床實踐證明，OVCF患者需在骨折水腫區域注入骨水泥，否則會導致術后腰背疼痛緩解不理想。因此本研究強調需在椎體骨折水腫區域進行靶向穿刺，但部分患者出現骨水泥只填充于穿刺區域而未向周圍骨組織充分彌散，日后可能會導致手術椎再塌陷，而再次出現相關臨床癥狀。Lin等[7]研究發現，如果手術椎骨水泥填充不充分，未填充骨水泥區域在外力作用下，可能會發生再塌陷。Heo等[8]報道顯示OVCF患者PVP術后椎體再塌陷的發生率分別為3.21%、9.7%，因為骨水泥沒有充分彌散，特別在上終板、下終板區域沒有骨水泥填充，這很有可能導致手術椎體再塌陷。手術椎再次塌陷后患者往往又會出現明顯的腰背部疼痛，活動受限，需臥床休息才能緩解，甚至進一步導致脊柱后凸畸形及脊髓壓迫損傷癥狀，往往需要再次手術治療。由于手術椎體內骨水泥的阻擋，部分患者無法再建立穿刺工作通道，從而喪失手術椎體再次行PVP的機會。而患者多為高齡，開放手術可能帶來很大的手術風險。因此本研究認為，務必在首次手術時即將骨水泥在椎體內充分分布，尤其是在上終板、下終板區域，防止手術椎體再塌陷。

如何使骨水泥在椎體內充分彌散分布，特別是在骨折責任區域以及上終板、下終板區域，已成為醫務人員研究的方向。以往，在靶向穿刺后超早期注入骨水泥以期待稀薄的骨水泥在椎體內能夠充分彌散[9-10]，但仍有一些患者的骨水泥彌散不理想，只填充于穿刺區域而未向周圍骨組織充分彌散。Chen 等[9]研究報道了13例術中發生骨水泥彌散不良患者，采用改變穿刺點或同一穿刺點改變穿刺角度再次注入骨水泥，可使骨水泥在椎體內更好的彌散分布，進而可以預防手術椎體再塌陷。本文研究34例OVCF行PVP手術患者術中發現骨水泥彌散不良，主要是在上終板、下終板區域，遂調整穿刺角度進行二次穿刺及二次骨水泥注入，使骨水泥彌散到這些區域，獲得滿意臨床效果，不僅術后臨床癥狀明顯改善，術后VAS和ODI均較術前明顯改善，且術后隨訪未發生手術椎再塌陷，整體手術效果滿意。因此，本研究認為良好的骨水泥彌散可能避免手術椎體再塌陷。

進行二次穿刺及二次骨水泥注入，可能需要較多量的骨水泥，但是研究報道較多量的骨水泥注入可能會導致骨水泥滲漏[11]，本研究9例發生骨水泥漏，與既往報道的骨水泥滲漏發生率類似，且均未導致不良后果。也有文獻報道注入較多量骨水泥會導致相鄰椎體骨折發生概率增加[12]，本文34例患者中1例出現相鄰椎體骨折，與既往報道鄰椎骨折發生率類似[13]，且是因為外傷導致。因此本研究認為這種調整穿刺角度進行二次穿刺和骨水泥注入技術不會增加手術椎體骨水泥滲漏和相鄰椎體壓縮骨折的風險。但術中仍需嚴密觀察，預防較多量骨水泥注入帶來的嚴重后果。當然，骨水泥注入并不是越多越好，關鍵在于取得良好的椎體內骨水泥彌散，預防手術椎再塌陷。

隨著本技術的開展，發現并非所有椎體都可以進行二次穿刺和骨水泥注入技術。如果椎弓根過于細小，則不建議使用此技術，因為調整穿刺的角度過窄，強行穿刺可能會引起神經根或脊髓損傷等災難性后果；術中一旦發現骨水泥彌散不良需要進行二次穿刺時，要當機立斷，否則原有的骨水泥凝固阻擋不利于進行再穿刺，增加手術難度及風險，這時可用螺旋鉆輔助建立通道。

綜上所述，OVCF患者首次行PVP過程中若發現骨水泥在臨近上終板、或下終板區域彌散不良，調整穿刺角度進行二次穿刺和骨水泥注入技術能有效改善骨水泥的彌散分布，仍能取得滿意的臨床療效，并可以有效預防手術椎再塌陷或者骨折的發生，且不會增加手術椎體骨水泥滲漏和相鄰椎體壓縮骨折的風險。