補腎法治療早發(fā)性卵巢功能不全的系統(tǒng)評價和Meta分析

張再陽 閆鑫 單洪佳 汪恬甜 馬佳文 葉丁 張翼宙

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波動性下降［1］。POI的概念由美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會于2008年首次提出［2］，其發(fā)病可能與遺傳免疫學(xué)等因素相關(guān)［3］，發(fā)病率呈逐年上升趨勢［4］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)采用激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT），但不良反應(yīng)較大［5］。POI可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“血枯”等范疇。腎精的充盈使得機體的生殖機能旺盛。若腎精不足，則沖任失調(diào)、精血不生，故治療POI以補腎法為主，不僅能夠恢復(fù)月經(jīng)周期，且在改善臨床癥狀、維持遠(yuǎn)期療效等方面均有較好效果。本文旨在系統(tǒng)性評價補腎法治療POI的有效性及安全性，以期為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Medline、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫共9個數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止為2020年12月31日，文種限定中、英文。中文檢索詞包括早發(fā)性卵巢功能不全、中醫(yī)藥、隨機等，英文檢索詞包括premature ovarian insufficiency、traditional Chinese medicine、randomization、clinical research等，并通過追溯納入文獻的參考文獻，采用手工檢索的方式補充獲取相關(guān)文獻。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）公開發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)補腎法治療POI的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究對象：均為POI患者，符合《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療專家共識》［6］中POI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）干預(yù)措施：試驗組為中藥或中成藥；對照組為西藥。試驗組干預(yù)措施規(guī)定：①研究中明確指明采用補腎方；②未明確指明的研究，應(yīng)以補腎中藥為主；③若涉及其他功效中藥，其劑量不能超過補腎中藥劑量，方名、劑型、劑量和療程不限。對照組干預(yù)措施規(guī)定：所用藥物種類、劑量、劑型、療程均不限。（4）結(jié)局指標(biāo)：總有效率，癥狀積分，月經(jīng)改善率，F(xiàn)SH、LH、E2激素水平，不良反應(yīng)率。本研究中所涉及到的結(jié)局指標(biāo)為納入文獻中提到所有的結(jié)局指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入病例診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)錯誤或者不明確；（2）試驗干預(yù)措施涉及其他中醫(yī)治療手段，或?qū)φ战M干預(yù)措施中非單純西藥治療；（3）文獻內(nèi)容數(shù)據(jù)不詳盡或無法獲取數(shù)據(jù)資料以及質(zhì)量相對較差者；（4）重復(fù)發(fā)表的論文。

1.4 數(shù)據(jù)篩選與文獻質(zhì)量評價 由兩名研究人員獨立提取文獻基本信息，包括標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等，并參考Cochrane手冊5.1.0［7］進行了獨立評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata16.0、RevMan5.3.5統(tǒng)計軟件進行Meta分析。二分類變量，采用相對危險度（relative risk，RR）及95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）描述；連續(xù)變量，采用加權(quán)平均差（WMD）和95%CI描述。應(yīng)用Q檢驗和I2檢驗以確定納入研究之間的異質(zhì)性水平，若研究之間的異質(zhì)性較大，則使用隨機效應(yīng)模型評估中醫(yī)補腎法對POI的影響（I2≥50%或P<0.1）；否則，使用固定效應(yīng)模型（I2<50%或P≥0.1）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)療程（3個月與3個月以上）和樣本量（≤60與>60）經(jīng)行亞組分析和Meta回歸，以探討異質(zhì)性來源，并開展敏感性分析和發(fā)表偏倚評估，以確保結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索得到相關(guān)文獻3,324篇，所有文獻導(dǎo)入 NoteExpress3.2.0.7537軟件查重并排除重復(fù)文獻1,361篇，剩余1,963篇通過閱讀題目及摘要排除1,822篇，剩余141篇通過閱讀全文排除103篇，最終納入38篇文獻。見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征 所有RCT均在中國進行并以中文發(fā)表，其樣本大小在40～128，病程3個月～6年。試驗組干預(yù)措施為中藥補腎療法，對照組為西藥HRT，療程為3～9個月。主要結(jié)局指標(biāo)，包括總有效率、癥狀積分、月經(jīng)改善率。次要結(jié)局指標(biāo)，包括 FSH、LH、E2 激素水平和不良反應(yīng)率。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的38篇文獻研究中，10個研究［8，12，14，23，27，29，30，40，43，44］提及用隨機數(shù)字表法分組，評為 low risk；27個研究［9-11，13，15-20，22，24-26，28，31-39，41，42，45］僅提及隨機字樣，但未明確說明具體方法，評為 unclear risk；1個研究［21］按照病例號及就診日期進行分配，評為high risk。分配隱藏：所有研究［8-45］均未提及隱匿分組，均評為 unclear risk。盲法：1個研究［40］提及盲法，評為low risk；37個研究［8-39，41-45］未提及任何一種盲法，均評為unclear risk。結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性：38 個研究［8-45］未缺失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，均評為 low risk。選擇性發(fā)表：38個研究［8-45］均未選擇性報告，評為 low risk。其他偏倚：38個研究［8-45］無其他偏倚來源，均評為low risk。見圖2。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果 （1）主要結(jié)局指標(biāo)：38個研究［8-45］均報道了補腎法治療POI的總有效率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=20.7%，P=0.132），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.21，95% CI（1.17～1.26），P<0.001）］。12個研究［9，13，14，21，27，29，36，40，41，43-45］報道了補腎法對癥狀積分改善的影響，由于各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大（I2=95.6%，P<0.001），故采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-0.89，95% CI（-1.05～-0.73），P<0.001）］。3個研究［34，42，45］比較了試驗組與對照組的月經(jīng)改善情況，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大（I2=85.9%，P=0.001），故采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.72，95% CI（1.31～2.27），P<0.001］。（2）次要結(jié)局指標(biāo)：38項研究［8-45］分別報告了試驗組與對照組對血清FSH值和E2值改善的影響，結(jié)果均顯示各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大（I2=89.2%，P<0.001）、（I2=95.7%，P<0.001），故采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-0.71，95% CI（-0.80～-0.63），P<0.001］、［SMD=0.46，95% CI（0.37～0.54），P<0.001］。37項研究［8-40，42-45］報告了試驗組與對照組對血清LH值改善的影響，由于各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大（I2=91.3%，P<0.001），故采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-0.47，95% CI（-0.58～-0.39），P<0.001］。5項研究［8，22，24，27，29］提及治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.485），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.15，95% CI=（0.08～0.28），P<0.001］。

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚 對統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小者，如總有效率、不良反應(yīng)，改變效應(yīng)量后結(jié)果無明顯差別，提示統(tǒng)計結(jié)果穩(wěn)定性好。對異質(zhì)性較大者，如癥狀積分、月經(jīng)改善率、FSH、LH、E2，改變效應(yīng)量后，合并結(jié)果無明顯變化，仍具有高度異質(zhì)性。逐一剔除一個研究，對剩余研究重新做Meta分析，將新的合并效應(yīng)值與未剔除前的結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示合并結(jié)果變化不明顯，且仍具有高度異質(zhì)性。對于大于10項研究的結(jié)局指標(biāo)進行漏斗圖分析［7］，漏斗圖對稱性，且經(jīng)Egger′s檢驗，P=0.251，故不存在發(fā)表偏倚。見圖3。

圖3 治療組VS對照組治療早發(fā)性卵巢功能不全總有效率比較（漏斗圖）

此外，根據(jù)療程（3個月與3個月以上）和人數(shù)（≤60與>60）進行亞組分析，以進一步探討異質(zhì)性來源。結(jié)果顯示，療程>3個月和人數(shù)>60的總有效率均高于對照組。但在癥狀積分、月經(jīng)改善率和卵巢內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)方面，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大。然而，Meta回歸分析顯示，療程和人數(shù)不是異質(zhì)性來源，因此不能排除其他混雜因素的可能性，于是做了以下兩種假設(shè)：（1）“辨證論治”作為中醫(yī)理論的精髓之一，重在對疾病“證”的認(rèn)識，根據(jù)辨證的結(jié)果，確定其相應(yīng)的治法。比如，通過分析患者的四診資料得出其證型以腎虛證為主，但由于腎虛證還可細(xì)分為更為具體的證型，如腎陽虛證、脾腎兩虛證、腎虛血瘀證等，則與之相對應(yīng)的治法及組方用藥也存在差異，且藥物劑量、劑型也各不相同；對照組的藥物也有所不同。（2）研究者對于結(jié)局指標(biāo)的評價可能帶有一定主觀性，從而影響結(jié)局的準(zhǔn)確性。見表2。

表2 結(jié)局指標(biāo)的亞組分析

表2（續(xù)）

3 討論

目前，中醫(yī)補腎法治療POI在臨床運用廣泛，且已成為基本療法，其思想源于《傅青主女科》調(diào)經(jīng)篇提出的“年未老經(jīng)水?dāng)唷保畏殹按笱a腎水”。《醫(yī)學(xué)正傳》也記載“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日益干涸”。因此，補腎可使得人體腎精充盈、沖任通盛、氣血充足，則月經(jīng)恢復(fù)。西醫(yī)治療POI主要采用HRT，雖具有恢復(fù)月經(jīng)的療效，但不良反應(yīng)大，且有嚴(yán)格的適用人群等問題。而應(yīng)用補腎類中藥的綜合療效更為顯著，且副作用小。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組的臨床總有效率優(yōu)于對照組［RR=1.21，95% CI（1.17～1.26），Z=9.56，P<0.05］；試驗組治療后的癥狀積分、月經(jīng)恢復(fù)率、血清FSH、LH、E2水平均有改善，且改善效果均優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)補腎法治療POI優(yōu)于西醫(yī)激素替代療法。

本研究的優(yōu)勢在于檢索庫覆蓋廣，結(jié)局指標(biāo)多，可以更全面地反映中醫(yī)補腎法治療POI的有效性和安全性。但本研究也存在一定的局限性：首先，納入的文章均已發(fā)表，存在漏掉陰性結(jié)果的可能，然而本研究中并不存在發(fā)表偏倚；其次，納入的研究試驗方案設(shè)計不夠完善、嚴(yán)謹(jǐn)，且均為臨床小樣本研究；再者，本文結(jié)局指標(biāo)在癥狀積分、月經(jīng)改善率和激素水平方面，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大。故未來需要進行更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床試驗，為中醫(yī)補腎法治療POI提供更加強有力的依據(jù)。