超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯對肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期康復(fù)的影響

李宗師 尤文陽 康志宇 蔣薇

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中較為常見。其中，多發(fā)肋骨骨折常采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后疼痛常影響患者呼吸和咳嗽功能，不利于進行早期康復(fù)活動，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，還會影響預(yù)后，而采用多模式鎮(zhèn)痛方式有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)［1］。前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）由BLANCO等首次提出，近年來應(yīng)用于乳腺手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)等術(shù)后的胸壁鎮(zhèn)痛，被證實有良好的鎮(zhèn)痛效果［2］。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下SAPB對肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)加速患者術(shù)后快速康復(fù)提供更多臨床思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年12月至2020年12月在本院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的肋骨骨折患者50例，年齡32～70歲，ASA分級I～III級。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者能夠正確使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient - controlled intravenous analgesia，PCIA）泵；可以配合進行VAS疼痛強度評價。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有局部麻醉藥物過敏史；嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾患；穿刺部位感染；凝血功能異常；長期服用鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后需要進入ICU的患者。按照隨機數(shù)字表法分為全身麻醉復(fù)合SAPB組（S組）和單純?nèi)砺樽斫M（G組），每組各25例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）SAPB：S組患者在全身麻醉前行SAPB，患者取仰臥位，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧，定位患側(cè)腋中線第5肋水平，可根據(jù)具體手術(shù)肋骨節(jié)段調(diào)整位置，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲（GE公司LOGIQ V2）高頻線性探頭縱軸位放置，識別背闊肌、前鋸肌、肋骨、深層胸膜，使用一次性穿刺針（德國寶雅PAJUNK），平面內(nèi)進針，依次穿過背闊肌和前鋸肌后到達肋骨表面，回抽無異常后給予試驗劑量2 mL，確定目標(biāo)平面后給予0.25%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)）30 mL，30 min后用冰塊法測定患者的阻滯平面。所有操作均由同一位高年資醫(yī)師完成。（2）全身麻醉：兩組患者采用相同誘導(dǎo)方法，咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)）0.03 mg/kg，順式阿曲庫銨（東英藥業(yè)）0.2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）1.5～3.0 μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)）0.3 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機進行機械通氣，術(shù)中丙泊酚0.05～0.15 mg/（kg·min），注射用鹽酸瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）維持麻醉，術(shù)中根據(jù)情況追加順式阿曲庫銨。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組患者術(shù)后均使用PCIA泵（福尼亞）。PCIA配方：枸櫞酸芬太尼注射液1 mg，鹽酸托烷司瓊注射液（瑞陽制藥）10 mg，使用0.9%NaCl溶液稀釋至100 mL，負荷量為2 mL，背景劑量2 mL/h，自控追加劑量1 mL，鎖定時間15 min。當(dāng)患者術(shù)后靜息VAS評分>3分，靜脈給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司）50 mg進行鎮(zhèn)痛補救，每日總量不超過200 mg。（4）術(shù)后隨訪：由不知分組情況的麻醉護士進行，采用15項恢復(fù)質(zhì)量評分量表（QoR-15）評估患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，包括15個主觀參數(shù)，每個回答評分由0～10，總分最高為150分，最低0分，分數(shù)越高則說明患者恢復(fù)質(zhì)量越好［3］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者術(shù)后1、6、12、24 h靜息和咳嗽時的疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。（2）術(shù)后24 h患者QoR-15量表評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼總用量以及追加氟比洛芬酯總藥量。（3）S組在全身麻醉前行SAPB，可能引起的局麻藥中毒或過敏、血腫、氣胸等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布以［M（IQR）］表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 本研究初始納入患者50例，G組有1例患者由于病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入ICU而退出研究，最終有49例患者納入研究，S組25例，G組24例。兩組患者的年齡、性別、身高、體重、骨折肋骨數(shù)、手術(shù)時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 阻滯范圍 S組在行SAPB后30 min測定阻滯范圍，其中有1例阻滯8個皮區(qū)節(jié)段，8例阻滯7個皮區(qū)節(jié)段，11例阻滯6個皮區(qū)節(jié)段，5例阻滯5個皮區(qū)節(jié)段。

2.3 兩組的疼痛VAS評分比較 兩組術(shù)前靜息和咳嗽時的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。S組在術(shù)后1、6、12 h靜息和咳嗽時的疼痛VAS評分均較G組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。S組術(shù)后24 h咳嗽時的疼痛VAS評分較G組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后24 h靜息時的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組的疼痛VAS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組的疼痛VAS評分比較［分，（±s）］

注：與G組比較，aP<0.05

狀態(tài) 組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 h 6 h 12 h 24 h靜息 S組 25 6.3±0.7 1.7±1.0a 1.8±0.8a 2.0±0.7a 2.0±0.8 G組 24 6.5±0.7 3.0±0.5 2.6±1.0 2.6±0.9 2.2±1.1 t值 1.350 4.510 3.150 2.420 0.690 P值 0.180 <0.001 <0.001 0.020 0.490咳嗽 S組 25 8.7±0.7 2.9±0.9a 3.0±0.8a 3.4±0.8a 3.4±0.6a G組 24 8.6±0.7 4.6±0.8 4.8±0.8 4.6±1.0 4.0±0.7 t值 0.360 7.520 7.900 4.890 3.500 P值 0.720 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 兩組患者術(shù)后24 h的QoR-15量表評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和芬太尼總使用量比較 S組患者術(shù)后24 h的QoR-15量表評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和芬太尼總使用量均少于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 24 hQoR-15量表評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼總藥量組間比較（±s）

表3 24 hQoR-15量表評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼總藥量組間比較（±s）

注：與G組比較，aP<0.05

組別 n QoR-15量表評分（分）鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）芬太尼總藥量（μg）S組 25 114.4±8.8a 1.8±1.2a 518.0±11.9a G組 24 108.1±9.9 4.5±1.3 544.6±13.2 t值 2.370 7.420 7.420 P值 0.020 <0.001 <0.001

2.5 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛補救追加氟比洛芬酯總藥量比較 S組氟比洛芬酯追加量為0（50）mg，G組氟比洛芬酯追加量為100（100）mg，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 S組術(shù)后惡心3例（12%），嘔吐1例（4%）；G組術(shù)后惡心9例（37.5%），嘔吐6例（25%）；兩組均無出現(xiàn)呼吸抑制的情況。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)范圍廣，由于肋間神經(jīng)、肋骨、胸膜等組織的損傷，手術(shù)切口的疼痛和術(shù)后放置胸腔閉式引流管的刺激，患者常經(jīng)受較嚴(yán)重的疼痛，影響術(shù)后呼吸功能和咳嗽咳痰，甚至導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥、肺不張、術(shù)后肺感染等并發(fā)癥［4］，不利于患者的康復(fù)，影響預(yù)后，所以充分的鎮(zhèn)痛很有必要。近年來，SAPB廣泛應(yīng)用于臨床，屬于筋膜平面阻滯的一種，其通過局麻藥物在筋膜平面擴散，阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，從而達到胸壁鎮(zhèn)痛的效果［5-8］。目前已有研究將SAPB應(yīng)用于肋骨骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但多是以VAS評分為主要評價指標(biāo)，缺少對患者恢復(fù)質(zhì)量的評價。

本研究采用的QoR-15量表是對患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的有效衡量標(biāo)準(zhǔn)，包括患者術(shù)后疼痛情況、身體舒適度、心理狀態(tài)、情緒狀態(tài)和身體獨立性（自理能力）等五大方面［3］。結(jié)果顯示，SAPB組患者術(shù)后24 h的QoR-15量表評分更高，說明SAPB用于肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者早期的恢復(fù)。前鋸肌平面阻滯分為淺層和深層阻滯，由于深層前鋸肌阻滯是將藥物注射到前鋸肌深面、肋骨表面，解剖層次更容易分辨，特別是肥胖患者［3］。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，藥物作用時間長，對循環(huán)影響小，低濃度即可擁有良好的阻滯效果，臨床應(yīng)用廣泛［9］。本研究在超聲引導(dǎo)下于深層前鋸肌平面注射鹽酸羅哌卡因進行鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)SAPB組患者術(shù)后疼痛VAS評分明顯低于G組。超聲實時引導(dǎo)可以清晰地看到組織解剖層次，觀察局麻藥擴散情況，深層阻滯穿刺針有肋骨遮擋，可以避免刺傷胸膜，降低氣胸發(fā)生的可能，SAPB組所有患者均未發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下SAPB行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠有效緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，可作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的選擇，有利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明無利益沖突。