多層螺旋CT診斷不典型消化道穿孔的應用分析

葛玉杰 章先鋒 陶建鑫 閆雪 聞彩云

消化道穿孔是臨床常見急腹癥之一，由于發病急、進展快，嚴重時可危及生命，快速而準確的診斷具有重要臨床意義。多層螺旋CT（multisliecs helieal CT，MSCT）的掃描速度快、密度分辨力高，具有強大后處理功能，易于分辨組織的細微結構，已成為評價消化道穿孔最重要的影像學檢查方法［1］。消化道穿孔的MSCT影像學特征表現為腹腔游離氣體/小氣泡［2］，但部分患者由于穿孔部位較小或鄰近腹膜覆蓋等因素導致MSCT并未出現特征性的腹腔游離氣體/小氣泡征象，給臨床診斷帶來困難，延誤病情。通過回顧性分析10例不典型消化道穿孔患者的MSCT影像資料并結合臨床表現，提高對不典型消化道穿孔的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年10月至2021年4月在杭州市富陽區中醫院經手術證實的不典型消化道穿孔患者10例，術前消化道穿孔均被漏診或誤診。其中，男7例，女3例；年齡25～87歲，中位年齡57歲；發病時間1～24 h；查體，右上腹壓痛3例、右下腹壓痛2例、中下腹壓痛4例、無明確壓痛部位1例，9例無腹肌緊張、板狀腹而有腸鳴音亢進、1例出現腹肌緊張；臨床表現，均為無明顯誘因下出現腹痛，其中5例為持續性發作并進行性加重，最終進展為全腹疼痛，2例腹痛與緩解交替出現，1例合并有腸梗阻，1例抗炎治療后腹痛癥狀有緩解；2例患者為外傷病人，腹部有閉合性損傷病史；部分有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。

1.2 影像學檢查 采用GE Optima型16層螺旋CT掃描儀，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合。掃描參數：層厚5 mm，管電壓120 kV，管電流380 mA，螺距1.375，球管轉速0.6 s/轉。增強掃描時間：動脈期為30 s，靜脈期為70 s，延遲期為120 s。增強掃描使用高壓注射器經肘靜脈注入對比劑碘海醇（300 mgI/mL）80 mL，速率 3.5 mL/s。10例患者均未行胃腸道準備，均行全腹部CT平掃，6例24 h內進行CT平掃復查，4例24 h后進行增強掃描，均進行薄層重組。

1.3 圖像分析 由兩名具有高年資主治醫師以上職稱的影像診斷醫師共同閱片。主要判斷是否有腹腔游離氣體或小氣泡征象，消化道管壁連續性是否中斷，管壁增厚等形態學改變，周圍脂肪間隙滲出密度變化情況，腹腔積液核心區及分布，管壁強化情況，淋巴結有無腫大等。兩者意見不同時經協商達成一致。

2 結果

10例患者第1次行MSCT全腹部平掃時均未發現特征性的腹腔游離氣體/小氣泡CT征象，導致消化道穿孔第一時間均被漏診或誤診。1例外傷病人因為血壓下降，行外科急診剖腹探查，發現腸系膜血管分支撕裂的同時伴有回腸破裂穿孔；2例急性闌尾炎，行急診闌尾手術，發現闌尾膿腫伴穿孔；1例膽總管囊腫伴慢性炎癥破裂穿孔；2例消化道潰瘍穿孔（胃竇前壁穿孔1例，十二指腸球部穿孔1例）；小腸穿孔4例（小腸外傷穿孔2例，小腸炎癥伴穿孔2例），回盲部淋巴瘤合并穿孔1例。MSCT征象：（1）消化道腸管壁改變10例。病變部位消化道管壁增厚，其中不規則增厚3例，均勻性增厚6例；局限性增厚5例，5例見節段性腸壁增厚水腫；1例膽總管穿孔患者的第1次CT圖像膽總管擴張，管壁局限性變薄，24 h后復查發現管壁連續性似見中斷。1例闌尾膿腫患者，闌尾壁局部隆起，連續性不完整。（2）所有患者均出現病變管壁周圍脂肪間隙模糊密度增高，可見斑片狀、條索狀及磨玻璃樣密度影，密度不均，由病變核心區向周圍漸進性密度減低4例。（3）腹腔積液9例，不同程度腹腔積液，可呈局限性積聚或廣泛分布，MSCT上因為重力作用，平臥腹膜腔相對低位出現帶狀、弧形、新月型或不規則形液性低密度影，第2次CT復查腹腔積液有增多。（4）其它合并征象：1例出現小腸梗阻，病變周圍網膜或腸系膜局部黏連，致鄰近腸管僵直、糾集征象。所有增強患者腸系膜血管充盈良好，腸管無缺血表現。腹膜后淋巴結未見腫大。見表1和圖1-3。

表1 10例不典型消化道穿孔的臨床與MSCT表現

圖1 患者，男，59歲，膽總管囊腫破裂穿孔。1a. CT平掃；1b. CT增強掃描，膽總管明顯擴張，增強掃描管壁連續性欠完整（白箭頭），似見中斷，肝門部膽管周圍積液；圖2 患者，男，25歲，急性化膿性闌尾炎伴穿孔。CT平掃示闌尾明顯增粗（白箭頭），壁增厚，闌尾周圍滲出腹膜炎；圖3 患者，男，61歲，小腸炎癥伴穿孔。3a. CT平掃；3b. CT增強；3c. MPR冠狀位重建。小腸腸壁局部增厚水腫（白箭頭），部分腸管糾集黏連，近端小腸梗阻，小腸周圍脂肪間隙模糊滲出，并可見腹腔積液（黑箭頭），增強掃描腸壁均勻強化

3 討論

消化道穿孔是臨床常見的急腹癥之一，多繼發于消化道潰瘍、炎癥、腫瘤及外傷性破裂，其中胃十二指腸潰瘍是穿孔最常見的病因。穿孔后常常繼發腹膜炎，嚴重時可危及患者的生命，因此需要早期診斷、早期手術。MSCT發現腹腔游離氣體/小氣泡征象被認為是消化道穿孔的特征性影像表現，但需排除近期手術病史、女性盆腔輸卵管來源或產氣桿菌感染。然而，有時經手術證實的消化道穿孔，在MSCT上卻并沒有發現腹腔游離氣體/小氣泡征象，稱為影像不典型消化道穿孔。結合文獻及筆者經驗［3］，認為消化道穿孔影像檢查未顯示特征表現的原因有以下幾個方面：（1）發病時間短，消化道管壁雖有破損，消化道內氣體尚未逸出積聚；（2）病程較長，原有腹腔少量游離氣體已經被鄰近組織器官吸收；（3）穿孔部位較小，穿孔后破潰口即被消化道內容物或鄰近臟器堵塞或鄰近腹膜炎癥性反應增厚覆蓋；（4）一些特殊部位的消化道穿孔，如膽管、闌尾等，闌尾內腔本身較小且含氣少，膽總管一般情況下不含氣體。此時，便需要影像診斷醫師仔細判讀MSCT圖像，結合臨床資料找出蛛絲馬跡，并進行密切動態觀察。

3.1 不典型消化道穿孔的MSCT表現 （1）直接征象：消化道管壁破口及消化道管壁形態改變，MSCT?？娠@示消化道穿孔的病因，如消化道潰瘍、炎癥和腫瘤等，以及穿孔后消化道管壁連續性中斷，周圍管壁充血、水腫增厚等形態學改變［4］。MSCT征象表現為消化道管壁的均勻或不均勻的增厚，連續性中斷或局部隆起，管壁邊緣滲出模糊。本組2例出現管壁連續性中斷，1例闌尾膿腫，闌尾管壁局部隆起，連續性似見中斷；另1例為膽總管明顯擴張，張力較高，管壁局部變薄，連續性不完整似見中斷。（2）間接征象：①局限性或彌漫性腹膜炎，因為消化道穿孔后，其內容物會溢入腹腔，鄰近腹膜的炎癥反應滲出，導致病變管壁周圍脂肪間隙模糊，呈斑片狀、條索狀或磨玻璃樣密度增高影，回繞穿孔周圍分布，由穿孔核心區向周圍離心性密度減低。②腹腔積液，消化道穿孔周圍常常有液體積聚，MSCT檢查可明確積液部位以及積液量，特別是對少量積液的顯示有比較高的敏感性［5］，往往出現在穿孔核心區周圍，由于重力作用，往往向下延伸，平臥腹膜腔相對低位出現帶狀、弧形、新月型或不規則形液性低密度影。③周圍腸管可有局部黏連牽拉，致腸管僵直、痙攣或腸管糾集，導致近端腸管可有不同程度腸梗阻表現。④增強掃描，病變段管壁一般較明顯強化，如炎癥性病變，腸壁往往均勻性增厚強化；如腫瘤性，常為不均勻強化，中央可有低密度壞死，周圍可有淋巴結腫大。⑤動態觀察，對于無腹腔游離氣體/小氣泡征象的不典型消化道穿孔，筆者認為短期復查非常重要，對比前片往往可以發現病變區周圍脂肪間隙滲出有增多，范圍有增大，同時腹腔積液有增多，呈進行性加重表現。

另外，對于腹部外傷的病例，除了觀察實質臟器損傷、出血外，還應注意鄰近區域活動度較大的部分小腸易從相對固定的韌帶、系膜及黏連帶等處撕裂［6］，仔細辨別腹腔有無游離氣體/小氣泡征象，腸管壁連續性是否中斷。筆者認為，對于外傷患者，特別是閉合性損傷的患者，盡量觀察全面。本組有2例外傷患者第一次腹部CT平掃，發現下腹小腸腸壁局部增厚，周圍少量滲出，盆腔少量積液，因患者臨床腹痛癥狀持續加重，出現板狀腹，4 h后CT復查見滲出范圍有增大，積液有增多，腸壁水腫情況有加重，但仍未見腹腔游離氣體/小氣泡征象，后剖腹探查發現小腸穿孔。因此，筆者認為外傷病例應多與臨床溝通，突出復查的重要性。

消化道管壁局限性增厚，周圍脂肪間隙滲出模糊、密度增高等腹膜炎癥改變，腹腔積液及鄰近腸管痙攣、僵直是不典型消化道穿孔的重要直接或間接征象［5，7-8］，對于病變定位診斷有較大幫助。

3.2 與其他急腹癥的鑒別診斷 （1）尿路結石：臨床癥狀一般比較典型，腰部酸脹，惡心嘔吐，肉眼血尿等，MSCT 表現多為輸尿管內橢圓形或圓形高密度灶，長軸與輸尿管走行一致，結石以上尿路不同程度擴張積水，根據輸尿管梗阻程度，尿路周圍可見脂肪間隙模糊呈滲出性改變。（2）急性胰腺炎：急性起病，中上腹痛，可有惡心嘔吐，血尿淀粉酶往往增高。MSCT征象為胰腺體積增大，胰腺密度均勻或減低，胰腺周圍脂肪間隙模糊，局部滲出伴壞死物積聚，病變側腎前筋膜增厚。（3）急性闌尾炎：常為轉移性右下腹痛，麥氏點壓痛、反跳痛，血常規WBC增高。MSCT表現多為闌尾增粗水腫，管壁增厚邊緣模糊，部分病例近端闌尾腔內可有糞石，闌尾周圍脂肪間隙及回盲部周圍間隙密度增高，呈炎性滲出性改變，網膜局部黏連。（4）腸系膜血管（動脈或靜脈）血栓形成［9］：急性起病，腹部疼痛無明顯壓痛點，D二聚體可增高。急性血栓時，平掃圖像直接征象往往難以發現，部分病例可以看到腸系膜動脈或靜脈局部高密度征，相應腸管增厚水腫，腸系膜血管增粗模糊，周圍可有滲出改變。增強后CT表現為腸系膜動脈或靜脈管腔內的充盈缺損，較具特征性，根據血栓程度所屬腸管可有灌注減低。

綜上所述，消化道穿孔MSCT上未發現典型的腹腔游離氣體/小氣泡征象時，需仔細地分析CT圖像，依據消化道管壁形態學改變（如連續性中斷、管壁局部增厚模糊）、腹膜炎及腹腔積液等征象，并進行動態觀察，密切聯系臨床病史，提高MSCT早期診斷不典型消化道穿孔的正確率，減少誤診。