超聲造影與多參數(shù)MRI、增強(qiáng)CT診斷膀胱癌肌層浸潤(rùn)的價(jià)值分析

馮圣佳 蔡懷杰 唐晨豪 何康煒 牛家玲 馬丹妮 何晗 蔣康 鄧剛

膀胱癌是最常見的惡性腫瘤之一，90%以上的膀胱移行細(xì)胞癌起源于尿路上皮［1］，其中約80%在診斷時(shí)表現(xiàn)為非肌層侵襲性［2］。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）和非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的治療計(jì)劃是不同的。超聲造影（contrastenhancedultrasonography，CEUS）通常用于評(píng)估組織血管化以及腫瘤灌注的情況［3］，而且在識(shí)別膀胱壁各層具有獨(dú)特的成像特點(diǎn)，膀胱肌肉層顯示為緩慢、低增強(qiáng)，黏膜層尤其是黏膜下層則顯示快速、持續(xù)的高增強(qiáng)［4］。據(jù)報(bào)道，CEUS評(píng)估宮頸癌的局部浸潤(rùn)與磁共振成像具有良好的一致性［5］。目前，少有研究直接比較CEUS與磁共振成像及增強(qiáng)CT評(píng)估膀胱癌的效能，本研究主要探討CEUS與磁共振成像及增強(qiáng)CT評(píng)估膀胱癌肌層浸潤(rùn)的一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年1月至2020年11月本院泌尿外科收治的疑似膀胱癌肌層浸潤(rùn)的患者67例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：可配合膀胱超聲造影檢查，膀胱成像清晰；膀胱超聲造影檢查后4周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，有病理結(jié)果證實(shí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受了全身化療、放療、免疫靶向治療；接受過經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，且術(shù)后標(biāo)本沒有肌層；術(shù)前或者術(shù)后的資料有缺失。其中，男47例，女20例；年齡45～89（66.34±10.29）歲；初發(fā)患者55例，復(fù)發(fā)患者12例；膀胱腫瘤多發(fā)26例，單發(fā)41例；患者術(shù)前均接受CEUS、多參數(shù)MRI（multiparameter MRI，mp-MRI）、增強(qiáng)CT檢查，檢查前2周均未行膀胱灌注治療，檢查后4周內(nèi)接受手術(shù)治療，41例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），2例行膀胱部分切除術(shù)，24例行根治性膀胱切除術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 （1）CEUS檢查：使用意大利EsaoteMyLabClass-C型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz，造影劑為六氟化硫微泡（SonoVue，Bracco公司）。CEUS檢查前，囑咐患者飲水適度充盈膀胱，取仰臥位，常規(guī)超聲多切面掃查膀胱各壁情況，檢查病灶的大小、數(shù)目、回聲，彩色多普勒觀察病灶內(nèi)血流情況。隨即進(jìn)入造影模式，經(jīng)患者前臂淺靜脈快速團(tuán)注造影劑SonoVue1.5 mL，繼而快速注入0.9%NaCl溶液5 mL；連續(xù)觀察病灶的造影劑分布和回聲強(qiáng)度變化，動(dòng)態(tài)采集病灶增強(qiáng)圖像3～4 min。（2）mp-MRI檢查：使用MAGNETOM3.0T磁共振掃描儀，患者取仰臥位，在膀胱適度充盈并且呼吸平穩(wěn)后，將定位線圈中心置于恥骨聯(lián)合處，束帶固定減少呼吸偽影。檢查序列主要包括TSE序列橫斷位高分辨T2WI，行橫軸位、矢狀位、冠狀位掃查。應(yīng)用平面回波（EPI）序列行彌散加權(quán)成像（DWI）及相應(yīng)表觀彌散系數(shù)（ADC）檢查。平掃完成后，經(jīng)靜脈快速注入釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，采用快速梯度回波序列。（3）增強(qiáng)CT檢查：使用GELightspeed16排螺旋CT，行CT平掃及增強(qiáng)檢查。檢查前，囑患者適度飲水充盈膀胱。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，掃描層厚5 mm，層距5 mm。掃描范圍，從恥骨聯(lián)合下緣水平至髂嵴連線水平。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）超聲造影分期判斷標(biāo)準(zhǔn)：T1期（腫瘤僅限于黏膜），造影劑在癌組織內(nèi)明顯增強(qiáng)，充填強(qiáng)度高于周圍膀胱壁，而膀胱壁清晰完整無破壞；T2期（腫瘤突破黏膜侵入淺肌層），造影劑在癌組織和周圍淺層膀胱壁均顯著增強(qiáng)，可清楚顯示膀胱壁受侵犯的程度和范圍，但不到達(dá)膀胱壁深肌層；T3期（腫瘤侵犯深肌層或至膀胱周圍），造影劑顯影范圍除癌組織和局部膀胱壁外，還有膀胱周圍組織顯影，膀胱壁明顯增厚；T4期（腫瘤突破膀胱壁，固定于盆腔或有周圍臟器轉(zhuǎn)移），造影劑顯示癌組織和膀胱周圍組織同步增強(qiáng)。回放造影錄像，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)共同分析并作出診斷。（2）MRI影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用VI-RADS評(píng)分系統(tǒng)。在T2WI和DWI影像上評(píng)估肌層信號(hào)是否連續(xù)、腫瘤信號(hào)是否延伸至膀胱外脂肪、腫瘤直徑是否≥1 cm；在DCE-MRI影像上評(píng)估肌層是否存在早期增強(qiáng)，早期增強(qiáng)信號(hào)是否擴(kuò)展至膀胱外；根據(jù)最終得分判斷肌層浸潤(rùn)情況。由2名高年資醫(yī)師得出VI-RADS最終評(píng)分，以一致性意見為最終診斷結(jié)果。（3）CT影像學(xué)分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：T1期，表現(xiàn)為膀胱壁光滑，無增厚，膀胱內(nèi)腫塊，考慮腫瘤局限于黏膜下層；T2a期，腫瘤侵犯淺肌層，膀胱壁增厚，但不超過膀胱壁的內(nèi)一半；T2b期，膀胱壁增厚，局部?jī)?nèi)陷，僵硬，但外緣光滑，腫瘤侵犯深肌層，超過膀胱壁的內(nèi)一半；T3期，膀胱壁模糊毛糙，侵犯周圍脂肪，團(tuán)塊狀影可見于脂肪間隙內(nèi)；T4期，腫瘤侵及膀胱鄰近器官如前列腺、子宮、陰道及盆壁、腹壁。由2名高年資醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分析增強(qiáng)CT圖像中浸潤(rùn)深度，以一致性意見為最終診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS與mp-MRI、CT診斷效能分別行配對(duì)資料McNemar檢驗(yàn)，計(jì)算Kappa值，比較三種診斷方法的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度，用R繪制工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例疑似肌層浸潤(rùn)的膀胱癌患者，最終手術(shù)病理提示有33例膀胱癌累及肌層，相關(guān)影像圖片資料，見圖1-3。CEUS與mp-MRI、增強(qiáng)CT診斷膀胱癌肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性分別為83.58%、86.57%、64.18%。其中，CEUS與mp-MRI比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；CEUS與增強(qiáng)CT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CEUS與mp-MRI、增強(qiáng)CT診斷膀胱癌肌層浸潤(rùn)的敏感性分別為84.84%、87.88%、69.70%。其中，CEUS與mp-MRI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CEUS與增強(qiáng)CT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CEUS與mp-MRI、增強(qiáng)CT診斷膀胱癌肌層浸潤(rùn)的特異性分別為82.35%、85.29%、58.82%。其中，CEUS與mp-MRI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CEUS與增強(qiáng)CT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CEUS與mp-MRI的Kappa值為0.642（P<0.05），提示CEUS與mp-MRI的診斷結(jié)果具有一致性。ROC曲線提示，CEUS與mp-MRI、增強(qiáng)CT的AUC分別為0.836、0.866、0.643，95%CI分別為0.746～0.926、0.783～0.949、0.527～0.758。見表1-4和圖4。

圖1 CEUS：膀胱壁局部增厚，右側(cè)三角區(qū)可見偏高回聲團(tuán)塊。團(tuán)塊16 s開始增強(qiáng)，38 s達(dá)峰

圖4 CEUS、mp-MRI、增強(qiáng)CT診斷膀胱癌肌層浸潤(rùn)的ROC曲線

表1 CEUS對(duì)膀胱癌的診斷效能（n）

表2 mp-MRI對(duì)膀胱癌的診斷效能（n）

表3 增強(qiáng)CT對(duì)膀胱癌的診斷效能（n）

表4 CEUS、mp-MRI、增強(qiáng)CT的診斷效能比較（%）

圖2 mp-MRI：膀胱后壁不規(guī)則增厚伴結(jié)節(jié)狀腫塊突起，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化改變，DWI呈高信號(hào)

圖3 增強(qiáng)CT：膀胱壁增厚，后壁見不規(guī)則占位性病變，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化

3 討論

膀胱癌在全球范圍內(nèi)每年有50萬新病例和20萬死亡病例，僅在美國(guó)每年就有超過8萬的新病例和1.7萬死亡病例［6］。局限到尿路上皮（Ta期）和固有層（T1期）的腫瘤被認(rèn)為是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其治療不同于侵犯肌層（T2期）或更遠(yuǎn)（T3期和T4期）的腫瘤，即肌層浸潤(rùn)性膀胱癌［7］。因此，早期診斷方式的準(zhǔn)確選擇以及后續(xù)治療是否有效對(duì)膀胱癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。CEUS的優(yōu)勢(shì)在于可以創(chuàng)建完整的檢查數(shù)據(jù)集，并可以使用圖像進(jìn)行回顧性評(píng)估，從而消除操作者的依賴性差異，能夠更客觀地評(píng)估CEUS在膀胱癌患者Ta-T1期的診斷結(jié)果［8］。此外，CEUS還可作為術(shù)后隨訪的一種無創(chuàng)檢查方法，提供有效的影像信息。

目前，超聲造影已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷及介入領(lǐng)域，通過動(dòng)態(tài)觀察組織的生長(zhǎng)方式以及微循環(huán)差異來鑒別病灶性質(zhì)［9］。CEUS是一種無創(chuàng)的、可反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察的、無放射性的一種評(píng)估膀胱癌肌層浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)的工具，在診斷MIBC和NMIBC中顯示出較高的診斷性能，可幫助泌尿外科醫(yī)師更加全面的評(píng)估病情。當(dāng)膀胱癌患者具有肝腎功能缺陷時(shí)，無法行增強(qiáng)CT及mp-MRI檢查，此時(shí)可以應(yīng)用CEUS進(jìn)行肌層浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，了解腫瘤內(nèi)的血流灌注情況，為術(shù)前手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)。當(dāng)TURBT提示無肌層浸潤(rùn)，而CEUS顯示膀胱肌層血流灌注出現(xiàn)快速高增強(qiáng)，可以考慮行二次TURBT術(shù)。

本研究回顧性分析67例臨床疑似肌層浸潤(rùn)膀胱癌患者，結(jié)果顯示CEUS與mp-MRI的診斷特異性、敏感性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且診斷肌層浸潤(rùn)的敏感性均優(yōu)于增強(qiáng)CT，與既往研究結(jié)果一致［5，10］。這是因?yàn)檎０螂准訜o明顯造影劑填充則CEUS表現(xiàn)低增強(qiáng)，而黏膜層有豐富的血管則表現(xiàn)高增強(qiáng)，這種對(duì)比會(huì)增加CEUS對(duì)膀胱層次的辨別能力。在膀胱適度充盈的情況下，尿液具有良好的透聲窗，腫塊可以清晰顯示，進(jìn)而作出初步判斷。同時(shí)，超聲可以精準(zhǔn)找到靶目標(biāo)，將聚焦對(duì)應(yīng)在腫塊附近，清楚觀察腫塊的生長(zhǎng)方式。超聲造影可以觀察腫瘤的供血來源，根據(jù)腫塊肌層的強(qiáng)化對(duì)比來判斷是否有浸潤(rùn)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映造影劑在腫瘤內(nèi)的增強(qiáng)和消退全過程，為診斷提供更豐富的信息，并且可以反復(fù)觀察來提高診斷的準(zhǔn)確性。而mp-MRI是在造影劑注射后的固定時(shí)間如15 s、30 s等進(jìn)行攝片，無法動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)獲取部分造影劑在血流中的情況。增強(qiáng)CT對(duì)肌層浸潤(rùn)的診斷效能較差，可能與其對(duì)軟組織的敏感度較低、腫塊與尿液的對(duì)比度不夠明顯等有關(guān)。CEUS在二維超聲多切面掃查顯示的基礎(chǔ)上能夠清晰顯示膀胱腫瘤的形態(tài)、大小以及肌層侵犯層次、血流灌注情況，可為肌層浸潤(rùn)的判斷提供重要依據(jù)，但無法評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且CEUS診斷的準(zhǔn)確性也受操作者經(jīng)驗(yàn)和不同儀器的影響。若患者膀胱充盈不滿意，不能同時(shí)顯示多個(gè)病灶，也會(huì)造成部分CEUS對(duì)膀胱肌層浸潤(rùn)的判斷偏差。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CEUS容易漏診位于膀胱頸部、頂部以及直徑<0.5 cm的腫瘤［11］。CEUS應(yīng)用于膀胱癌的TNM分期，如何與膀胱鏡等相關(guān)檢查形成聯(lián)合診斷以提高肌層浸潤(rùn)的診斷效能，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本量，進(jìn)行多中心驗(yàn)證研究。

綜上所述，CEUS和mp-MRI診斷膀胱癌肌層浸潤(rùn)的效能一致，且明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT。對(duì)于體內(nèi)植入金屬物無法接受MRI檢查或磁共振造影劑過敏、腎功能不全的患者，CEUS可以作為臨床診斷膀胱癌的補(bǔ)充手段之一，值得臨床推廣應(yīng)用。