醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌血流感染的耐藥性及預(yù)后影響因素分析

王妍妍 蔣昭清 馮丹丹 干鐵兒 阮云雙 吳建濃

醫(yī)院獲得性血流感染（nosocomial bioodstream infection，nBSI）是目前公認(rèn)的嚴(yán)重院內(nèi)感染，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)導(dǎo)致死亡率升高，其防治工作已在全球引起廣泛重視［1］。近年來，隨著有創(chuàng)操作的廣泛開展及抗菌藥物的不規(guī)范使用，革蘭氏陰性桿菌的耐藥率逐漸升高，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。通過回顧分析2013年至2016年浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌血流感染患者耐藥及預(yù)后影響因素，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月1日至2016年12月31日在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌血流感染的患者533例。其中，男302例，女231例；年齡為（70±16）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 （1）醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌血流感染的診斷參考衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》：①患者入院48 h后出現(xiàn)體溫>38 ℃或<36 ℃，伴有寒戰(zhàn)，合并下列情況之一：a.有入侵門戶或遷徙病灶；b.有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；c.有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋；d.收縮壓<90 mmHg，或較原收縮壓下降超過40 mmHg。②患者住院期間多次血培養(yǎng)結(jié)果重復(fù)出現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌，取第1次結(jié)果［2］。（2）靜脈導(dǎo)管，包括中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）和外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）。（3）多微生物nBSI：為兩種或兩種以上病原體來自同一標(biāo)本。（4）早期合理使用抗菌藥物：指患者出現(xiàn)感染癥狀后48 h內(nèi)選擇的合理抗菌藥物覆蓋了感染的病原菌［3］。

1.3 研究方法 通過醫(yī)院HIS、LIS病歷系統(tǒng)收集患者的一般資料、血培養(yǎng)結(jié)果、導(dǎo)管情況及其他相關(guān)危險(xiǎn)因素等，以28天生存結(jié)局為研究終點(diǎn)。

1.4 病原菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 每例患者采集兩份不同部位血液樣本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，每份樣本均進(jìn)行一份需氧菌培養(yǎng)和一份厭氧菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)操作流程參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》中的微生物檢驗(yàn)流程。采用VITEK-2（法國(guó)梅里埃）微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。以亞胺培南或厄它培南Kirby-Bauer紙片法或最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）測(cè)定法檢測(cè)革蘭陰性腸桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感性，不敏感菌株以改良Hodge試驗(yàn)進(jìn)行碳青霉烯酶表型測(cè)定試驗(yàn)。對(duì)于碳青霉烯類藥物（亞胺培南、厄它培南等）其中一種不敏感的腸桿菌為耐碳青霉烯類腸桿菌。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CISI）2015年版標(biāo)準(zhǔn)判斷［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析logistic 回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 基礎(chǔ)疾病：惡性腫瘤139例（26.1%），血液系統(tǒng)疾病100例（18.76%），消化系統(tǒng)疾病71例（13.3%），呼吸系統(tǒng)疾病58例（10.9%），循環(huán)系統(tǒng)疾病15例（2.8%），其他150例（28.1%）。導(dǎo)管類型：CVC 220例（41.3%），PICC 106例（19.9%），其他207例（38.9%）。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infections，CRBSI）196例（36.8%）。革蘭陰性桿菌株552株，單一菌株感染496例（93.1%），兩種或兩種以上病原菌感染37例（6.9%）。主要菌株分布：大腸埃希菌195株（36.6%），肺炎克雷伯菌148株（27.8%），銅綠假單胞菌42株（7.9%），鮑曼不動(dòng)桿菌38株（7.1%）。28天死亡率為21.8%（116/533）。

2.2 革蘭陰性桿菌耐藥情況 大腸埃希菌ESBL陽性率為41.5%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為18.9%，呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)（χ2=20.207，P<0.001），見表2。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)37.8%，且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)（χ2=30.402，P<0.001），見表3。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)42.1%，而銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為21.4%。耐藥性分析，見圖1-4。

表2 大腸埃希菌趨勢(shì)性檢驗(yàn)分析［n（%）］

圖1 大腸埃希菌耐藥性分析

圖2 肺炎克雷伯菌耐藥性分析

圖3 銅綠假單胞菌耐藥性分析

圖4 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析

2.3 醫(yī)院獲得性革蘭陰性桿菌血流感染患者28天預(yù)后分析 單因素分析結(jié)果顯示，血液系統(tǒng)疾病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral alimentation，TPN）、早期未合理使用抗生素、深靜脈導(dǎo)管留置、碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）感染及序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥5分與患者28天死亡率顯著相關(guān)，見表4。多元logistic回歸分析提示，血液系統(tǒng)疾病（OR=3.387，P<0.001）、TPN（OR=5.751，P<0.001）、SOFA≥5分（OR=3.886，P<0.001）、CRKP感染（OR=2.542，P=0.002）與患者28天預(yù)后密切相關(guān)，而早期合理抗生素使用（OR=0.267，P<0.001）可以降低28天死亡率，見表5。

表4 醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌血流感染患者28天預(yù)后的單因素分析［n（%）］

表5 533例醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌血流感染患者28天預(yù)后的多因素分析

3 討論

革蘭氏陰性桿菌作為醫(yī)院內(nèi)常見致病菌，也是目前導(dǎo)致nBSI的主要病原菌。2009至2011年，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院的nBSI患者中60%以上為革蘭氏陰性桿菌感染；2013至2016年，54.6% nBSIs感染革蘭氏陰性桿菌［1，3］。瑞典醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌血流感染的發(fā)生率高達(dá)50%以上［5］。因此，本文主要圍繞革蘭氏陰性桿菌血流感染進(jìn)行研究分析。

研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病患者更容易發(fā)生nBSI，可能由于基礎(chǔ)疾病較為嚴(yán)重，反復(fù)周期性放療或化療導(dǎo)致患者免疫低下［6］，加之長(zhǎng)期住院及開展有創(chuàng)操作均會(huì)增加nBSI的發(fā)生率。而嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生、落實(shí)病房環(huán)境感染控制措施等可以較大程度減少相關(guān)院內(nèi)感染的發(fā)生［7］。因此，積極有效地控制院內(nèi)感染是降低nBSI發(fā)生率的重要措施之一。

本研究中肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率較高，其中對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為37.8%和42.1%，而肺炎克雷伯菌的耐藥率更是呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)（P<0.001）。據(jù)2018年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，克雷伯菌屬和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為25%、73.2%，均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［8］。美國(guó)由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)感染僅占所有醫(yī)療保健相關(guān)感染的2%，但約45%的分離株耐藥，并且對(duì)碳青霉類抗菌藥物的耐藥率高達(dá)90.1%［9］。碳青霉烯類抗生素由于抗菌譜廣且作用強(qiáng)，常用來治療醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌［10］，但是近年來可能是因?yàn)樗氖褂寐瘦^高導(dǎo)致多種病原菌對(duì)其不敏感甚至耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，該類菌株主要通過產(chǎn)生D類碳青霉烯酶和AmpC 酶、外膜孔蛋白的表達(dá)降低或缺失以及主動(dòng)外排泵的過表達(dá)等導(dǎo)致菌株耐藥，且編碼KPC酶基因的質(zhì)粒造成耐藥性在菌株之間水平傳播，進(jìn)而導(dǎo)致治療難度加大［11-13］。2020年的研究發(fā)現(xiàn)，OXA-23、OXA-24、OXA-51、OXA-58、OXA-143和OXA-235六個(gè)D類碳青霉烯酶亞群，插入序列（insertion sequence，IS）是促進(jìn)苯唑西林表達(dá)和傳播的強(qiáng)啟動(dòng)子，目前認(rèn)為ISAba1/blaOXA-23或ISAba1/blaOXA-51的組合在碳青霉烯類抗生素的耐藥方面起著重要作用［14］。隨著菌株耐藥性問題日益嚴(yán)重，規(guī)范抗生素使用、嚴(yán)格實(shí)施抗生素分級(jí)管理及控制醫(yī)院內(nèi)感染刻不容緩。

本研究結(jié)果顯示，血液系統(tǒng)疾病、不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療、TPN、SOFA評(píng)分≥5分及CRKP感染是醫(yī)院獲得性革蘭陰性桿菌血流感染患者28天預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。nBSI是導(dǎo)致血液系統(tǒng)疾病患者死亡的重要原因之一，一般發(fā)生在患者化療期間和（或）骨髓移植后免疫抑制狀態(tài)，以革蘭氏陰性桿菌為主，且多為耐藥菌［6，15］。相關(guān)研究表明，nBSI患者在血培養(yǎng)后24 h內(nèi)給予有效的抗生素治療，死亡率可以降低30%，相反延遲治療容易導(dǎo)致細(xì)菌在體內(nèi)迅速繁殖且釋放毒素，進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥或膿毒性休克，增加死亡率［16-17］。危重患者一般需要TPN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，一方面長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)破壞腸道生物屏障，導(dǎo)致腸道菌群紊亂而增加細(xì)菌易位的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面高蛋白高脂肪的營(yíng)養(yǎng)液通過導(dǎo)管攝入會(huì)促進(jìn)致病菌定植在導(dǎo)管表面，增加CRBSI的發(fā)生率［18］。SOFA評(píng)分較高往往提示患者基礎(chǔ)疾病較重，而且SOFA評(píng)分≥5分一般提示患者合并多臟器功能衰竭，因此這類患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。CRKP感染患者28天死亡率達(dá)27.6%（32/116），高于其他菌株感染組。CRKP本身具有生物膜，故在干燥的環(huán)境中仍可以存活4周以上，從而容易感染長(zhǎng)期住院的患者，而且其耐藥機(jī)制主要與外膜的低滲透性、抗生素結(jié)合位點(diǎn)的改變和突變等相關(guān)，導(dǎo)致可供選擇的抗菌藥物較少，增加治療失敗率［14］。

本研究屬于回顧性研究，而且樣本量有限，數(shù)據(jù)收集容易出現(xiàn)選擇偏差，指導(dǎo)臨床治療有限。例如，加強(qiáng)修復(fù)與保護(hù)患者腸黏膜屏障是否可以降低nBSI的發(fā)生率和死亡率仍未被證實(shí)。因此，需要擴(kuò)大研究范圍來進(jìn)一步證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是否可以間接通過減少細(xì)菌易位而改善nBSI患者預(yù)后。