腹腔鏡膽囊切除中轉剖腹手術的影響因素分析

鄭澤群 楊士勇 劉子君

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是良性膽囊疾病的一種標準治療手段，且已達成全球共識［1］。相較于傳統的剖腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC），腹腔鏡手術具有創傷小、術后并發癥少、恢復快、住院時間短等優勢［2-3］。然而，臨床上仍有部分病例難以安全施行LC而中轉行OC，腹腔鏡中轉剖腹膽囊切除手術（LC-OC）的發生比例有1%～6%［4-7］。文獻報道LC中轉剖腹手術的影響因素主要有腹腔粘連、炎癥浸潤等疾病相關因素，少有從手術醫師因素進行分析的研究。然而，手術醫師的因素在LC-OC中起著十分重要的作用。為了客觀而全面地評估LC-OC的影響因素，筆者從疾病相關和手術醫師兩個方面進行分析探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2019年12月在本院單純行膽囊切除術患者4,214例。（1）納入標準：術前診斷為良性膽囊疾病；以膽囊切除為手術目的。（2）排除標準：術中發現意外膽囊癌中轉剖腹；術中探查發現其他與膽囊無關的疾病，需中轉剖腹手術治療的患者。其中，男1,609例（38.0%），女2,620例（62.0%）；年齡14～95歲，平均（55.2±13.7）歲；LC 3,998例，LC-OC 102例，中轉率為2.49%；OC 114例，直接剖腹率為2.70%。

1.2 研究方法 （1）收集所有患者的一般信息、病史、實驗室檢查結果（術前白細胞計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素）、影像學檢查結果（B超、CT、MRCP）、術中情況、中轉剖腹手術的原因、手術醫師等資料。按照LC-OC組：LC組=1∶4的比例在LC患者中單純隨機抽樣入組，進行LC-OC影響因素分析。（2）收集LC例數>50例的手術醫師的相關信息，包括LC中轉率、直接剖腹率、技術職稱、工作年限、手術例數。為了避免不同手術醫師對剖腹手術指征把握不同對LC中轉率的影響，記錄同期每位手術醫師實施OC、LC、LC-OC的例數。

1.3 統計學方法 采用 SPSS22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；非正態分布的計量資料以［M（IQR）］表示，采用秩和檢驗。計數資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗；多因素分析采用 Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡中轉剖腹膽囊切除的原因 LC-OC共102例。膽囊三角解剖困難71例（69.61%），包括大網膜包裹膽囊及膽囊三角使其難以顯露、膽囊三角致密粘連、瘢痕化致解剖不清；術中出血11例（10.78%），包括難以控制的膽囊床出血及膽囊動脈出血；膽囊十二指腸瘺8例（7.84%）；Mirrizi綜合征8例（7.84%）；術中難以清晰辨認的膽道變異3例（2.94%），分別為膽囊管匯合至右后肝管、右肝管及右后肝管與左肝管匯合處；膽囊穿孔合并肝膿腫1例（0.98%）。

2.2 腹腔鏡中轉剖腹膽囊切除的影響因素分析 按照LC-OC∶LC=1∶4的比例，LC-OC組102例，LC組408例。LC-OC組的男性比例、年齡、發病至就診時間、腹痛急性發作比例、術前WBC計數、影像學檢查顯示膽囊頸部結石嵌頓及膽囊壁厚≥4 mm比例均明顯高于LC組（P<0.05）。LC-OC組中術后病理黃色肉芽腫性膽囊炎、壞疽性膽囊炎比例也明顯高于LC組（P<0.05）。其他因素包括上腹部手術史等組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 LC-OC組與LC組的臨床資料比較

2.3 腹腔鏡中轉剖腹膽囊切除的多因素Logistic回歸分析 男性、高齡、發病至就診時間延長、術前白細胞計數升高、膽囊壁增厚≥4 mm、黃色肉芽腫性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除中轉剖腹手術的獨立危險因素。見表2。

表2 腹腔鏡膽囊切除中轉剖腹手術的多因素Logistic回歸分析

2.4 腹腔鏡中轉剖腹膽囊切除的手術醫師因素分析 共有22位手術醫師的LC手術量超過50例；工作年限11～38年，平均工作年限25.73年；主任醫師11位，副主任醫師8位，主治醫師3位。22位手術醫師共行LC 3,823例，LC-OC 98例，平均中轉率為2.50%；OC109例，平均直接剖腹率為2.70%。1號、2號醫師中轉率顯著高于平均水平（P<0.001、P=0.014），直接剖腹率也顯著高于平均水平（P值均<0.001）。20號、21號醫師中轉率顯著低于平均水平（P=0.035、P=0.033），且20號、21號醫師直接剖腹率顯著低于平均水平（P均<0.05）。3至19號及22號醫師的中轉率與平均水平無顯著差異（P>0.05）。不同技術職稱手術醫師之間的LC中轉率無明顯差異（P>0.05）；副主任醫師的直接剖腹率較高（P<0.001），主治醫師的直接剖腹率較低（P=0.019）。見表3-4。

表3 22位手術醫師行LC-OC及OC的比率［n（%）］

表3（續）

表4 不同技術職稱手術醫師中轉率及直接剖腹率比較

3 討論

LC中轉剖腹手術的主要原因是炎癥粘連、組織纖維化等導致解剖困難使膽囊三角結構不清［4-5，7-10］，而膽囊三角解剖困難致結構不清是LC-OC的主要因素，占比69.61%。術中膽囊床及膽囊動脈出血難以控制、膽囊十二指腸瘺、Mirrizi綜合征是LC-OC的重要因素。另外，膽道變異也是LC-OC的影響因素。

文獻報道，男性、高齡、急性膽囊炎、膽總管擴張、膽囊周圍積液、膽囊壁增厚、萎縮性膽囊炎等是LC-OC的危險因素［5-9］。高齡患者LC中轉OC的比率高是因為患者多有腹部手術史，ASA分級較高，急性膽囊炎的比例較高［11］。大于65歲的男性患者中轉率明顯高于同年齡組女性，考慮是因為男性的疼痛閾值較高，相較于女性患者往往就醫更晚致病程遷延，炎癥反應較重，組織粘連、纖維化、瘢痕化嚴重，且可能出現膽囊穿孔、壞疽等情況，增加了手術難度［12］。本研究LC-OC組的男性比例、年齡、發病至就診時間、腹痛急性發作比例均顯著高于LC組，而且男性、高齡、發病至就診時間是LC中轉剖腹的獨立危險因素。AL MASR等［2］認為，既往上腹部手術史是LC-OC的重要影響因素，但本研究LC-OC組與LC組的上腹部手術史無統計學差異（P>0.05），可能與手術醫師對腹腔粘連分離技術操作有關。

AL MASR等［2］還提出，血清WBC>11×109/L是LC-OC的危險因素。東京指南2018提出，膽囊壁增厚≥4～5 mm和萎縮性膽囊炎是LC中轉剖腹的危險因素［8］。MORALES-MAZA等［13］提出，影像學檢查發現膽囊周圍積液也是LC-OC的重要預測指標。本研究發現，LC-OC組的術前WBC計數、影像學檢查示膽囊頸部結石嵌頓及膽囊壁厚≥4 mm的比例均顯著高于LC組，且術前WBC計數、膽囊壁增厚≥4 mm是腹腔鏡中轉剖腹膽囊切除術的獨立危險因素。因此，術前實驗室檢查及影像學檢查有助于評估LC手術中轉風險。

黃色肉芽腫性膽囊炎是一種特殊類型的膽囊炎，行LC手術中轉率超過50%［14］。本研究LC-OC組中黃色肉芽腫性膽囊炎的患者比例顯著高于LC組，可能是因為黃色肉芽腫性膽囊炎的膽囊壁增厚，組織粘連嚴重，腹腔鏡下安全解剖困難。不過，目前術前對黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷仍無可靠方法。

手術醫師的技能和經驗是LC中轉剖腹的影響因素［2，15-16］。手術醫師是LC中轉與否的直接決策者，與其手術經驗、心理因素多方面原因有關。LC-OC應看作LC難以安全實行時的一種替代治療方案，不應將其視為LC手術失敗，選擇LC-OC可以避免腹腔鏡手術時解剖結構不清可能導致的膽道損傷等嚴重并發癥。本研究發現，不同手術醫師LC中轉率差異較大（0%～9.23%），大部分手術醫師的LC中轉率與文獻報道相近，少數手術醫師LC中轉率及直接剖腹率均顯著高于平均水平，如1號、2號手術醫師；也有少數手術醫師LC中轉率顯著低于平均水平，如20號、21號手術醫師；另外，1號、2號醫師LC中轉率及直接剖腹率均顯著高于20號、21號醫師，提示手術醫師之間LC手術水平差異明顯，且與技術職稱無關，可能是影響中轉手術的重要因素。有研究發現，接受過微創外科手術訓練的手術醫師中轉率顯著低于未經訓練的醫師［16］。因此，可通過對LC中轉率較高的醫師進行技能培訓或由LC中轉率較低的醫師實施高中轉風險LC手術等措施來降低LC中轉率。