多模態(tài)MRI成像診斷子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的價(jià)值分析

劉小慧 朱希松 韓哲

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcomas，ESS）是一種比較罕見的婦科惡性腫瘤，占所有子宮惡性腫瘤的不到0.2%［1］。由于該病較罕見，術(shù)前診斷困難，雖然國內(nèi)外已有部分小樣本和個(gè)案的影像學(xué)研究，但其影像特點(diǎn)不典型，極易與子宮肌瘤混淆，而兩者的治療及預(yù)后完全不同，因此提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，并評(píng)估ESS的惡性生物學(xué)特征，對(duì)保證患者治療療效、改善預(yù)后有重大意義。本文通過回顧性研究8例ESS患者的MRI表現(xiàn)，分析其T1WI、T2WI、DWI、ADC成像以及增強(qiáng)特點(diǎn)，并進(jìn)一步探索低級(jí)別、高級(jí)別ESS之間的區(qū)別，在這一點(diǎn)上此前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2021年5月在本院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)且MRI資料完整的ESS患者8例。其中，3例行子宮全切+雙側(cè)附件切除，2例行全子宮全切+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，2例行全子宮全切+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+網(wǎng)膜、系膜等清掃，1例行腹膜后穿刺。見表1。

表1 8例ESS患者的臨床資料

1.2 研究方法 （1）圖像分析：所有患者均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，使用飛利浦雙梯度Achieva 1.5T超導(dǎo)型MR系統(tǒng)相控陣線圈。造影劑使用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），經(jīng)肘靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg，流速1.5 mL/s。其中6例患者行擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），b=0、300、500、800 s/mm2。由兩名具有5年以上MRI工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)所獲取的圖像進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致，主要包括以下幾方面：①腫瘤的部位、形態(tài)、邊界、大?。虎谀[塊的性質(zhì)：囊性為主、囊實(shí)性、實(shí)性；③T1WI、T2WI信號(hào)特點(diǎn)：同鄰近子宮肌層參照分為低、等及高信號(hào)；④增強(qiáng)程度：參照子宮肌層分為低于、等于、高于子宮肌層強(qiáng)化程度，分別定義為輕度、中度、高度強(qiáng)化；⑤ADC值：參考常規(guī)圖像上信號(hào)均勻的實(shí)性區(qū)，在ADC圖上測(cè)量3個(gè)不同區(qū)域的ADC值，并取平均值。（2）手術(shù)過程中觀察大體腫瘤部位、大小、形態(tài)及質(zhì)地。（3）組織病理檢查：鏡下腫瘤細(xì)胞核非典型性和多形性、核分裂象等，是否合并出血、囊變壞死及宮旁浸潤(rùn)等特征。

2 結(jié)果

8例患者均經(jīng)外科手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為ESS，5例為低級(jí)別、3例為高級(jí)別。MRI成像結(jié)果：①4例位于子宮肌層，2例位于子宮腔內(nèi)，2例位于子宮外。②6例直徑>5.0 cm，2例直徑3.0～5.0 cm；5例低級(jí)別ESS邊界均清晰，高級(jí)別ESS中1例邊界清晰，2例邊界不清。③有6例伴有不同程度囊變、壞死。④在T1WI序列上，腫塊呈等或等低信號(hào)，其中1例低級(jí)別ESS及1例高級(jí)別ESS內(nèi)見少量T1WI高信號(hào)影；在T2WI序列上，6例腫塊呈不均勻高信號(hào)；其中2例高級(jí)別ESS腫塊內(nèi)可見條片、團(tuán)片狀T2WI低信號(hào)；5例病灶的邊緣出現(xiàn)了細(xì)線樣T2WI低信號(hào)環(huán)，且低級(jí)別邊緣信號(hào)環(huán)完整，高級(jí)別則不完整。⑤在Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上，均表現(xiàn)為富血供腫塊；在強(qiáng)化程度上，4例ESS高度強(qiáng)化、3例中等強(qiáng)化、1例輕度強(qiáng)化；在強(qiáng)化方式上，均為持續(xù)性強(qiáng)化。⑥本組ESS實(shí)性成分平均ADC值約為（0.87±0.18）×10-3mm2/s；低級(jí)別組平均ADC值約為（0.76±0.15）×10-3mm2/s；高級(jí)別組平均ADC值約為（0.93±0.22）×10-3mm2/s。

3 討論

ESS包括子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、低級(jí)別ESS、高級(jí)別ESS和未分化子宮肉瘤四大類［1］，發(fā)病可能與他莫昔芬、雌激素和孕激素的過度暴露有關(guān)［2-3］。ESS的臨床表現(xiàn)不典型，本組約一半患者因“陰道流血”收住入院年齡（53.7±7.8）歲，且高、低級(jí)別發(fā)病年齡無明顯區(qū)別，與其他相關(guān)研究的結(jié)果不一致［4-5］。ESS的影像特征缺乏特異性，B超和MRI對(duì)低級(jí)別ESS與黏膜下肌瘤的鑒別困難［6］。本組有5例低級(jí)別ESS在術(shù)前行影像檢查考慮為子宮肌瘤，高級(jí)別ESS則被誤診為子宮內(nèi)膜癌及轉(zhuǎn)移瘤。

本組病例的多模態(tài)MRI成像特點(diǎn)：①大部分發(fā)生于肌層和宮腔內(nèi)，少數(shù)于子宮外。宮腔內(nèi)ESS起源于子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞，肌層ESS則來源于子宮肌層未分化原始間充質(zhì)細(xì)胞，發(fā)生于子宮外的病灶被認(rèn)為與原始苗勒氏細(xì)胞的惡變或子宮內(nèi)膜異位相關(guān)［7］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，ESS多位于子宮肌層，較少位于子宮內(nèi)膜，與本組病例一致。②大部分病灶體積較大，低級(jí)別 ESS 邊界清晰，而高級(jí)別邊界多不清晰。③腫塊多為囊實(shí)性、實(shí)性，囊變壞死可發(fā)生于高、低級(jí)別內(nèi)，兩者的發(fā)生率無明顯區(qū)別，與相關(guān)研究的結(jié)果不一致［8］。有2例以囊性為主的低級(jí)別ESS，可見邊緣結(jié)節(jié)及中央多發(fā)分隔，增強(qiáng)后邊緣結(jié)節(jié)強(qiáng)化，分隔強(qiáng)化或不強(qiáng)化，而在高級(jí)別ESS中無此征象，可能是低級(jí)別ESS的特征之一，該點(diǎn)尚未有其他報(bào)道提及。④T1WI多呈等低信號(hào)，合并出血時(shí)可伴高信號(hào)，T2WI多呈不均勻高信號(hào)，其中2例高級(jí)別ESS見斑片、團(tuán)片狀T2WI低信號(hào)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，與組織病理學(xué)上腫瘤內(nèi)部可見纖維、鈣化及平滑肌成分相對(duì)應(yīng)，而在低級(jí)別ESS中未見到此征象，可能是高級(jí)別 ESS區(qū)別于低級(jí)別ESS的一個(gè)特點(diǎn)。有4例ESS病灶邊緣可見纖細(xì)T2WI低信號(hào)影，其可能是位于活的腫瘤細(xì)胞和正常子宮肌層之間的纖維組織層，肌層、宮腔內(nèi)病灶均可見，與其他研究者的發(fā)現(xiàn)不一致［9］。此外，低級(jí)別ESS邊緣的T2WI低信號(hào)環(huán)完整，高級(jí)別ESS不完整，這可作為區(qū)分高、低級(jí)別ESS的另一個(gè)特征，既往尚無報(bào)道提出該觀點(diǎn)。⑤在Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上，大部分腫瘤為富血供，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道符合［8］。在強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度上，高、低級(jí)別ESS無明顯差異。⑥本組病例可見累及闊韌帶、網(wǎng)膜、系膜、盆腔及腹直肌，與既往研究報(bào)道基本一致。⑦病灶均表現(xiàn)為彌散受限，腫瘤實(shí)性部分平均ADC值約為（0.93±0.16）×10-3mm2/s，明顯低于正常子宮肌層ADC值（1.61×10-3mm2/s），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］，此外，高低級(jí)別ESS之間的ADC值無明顯差異。同時(shí)，ESS需要與子宮平滑肌瘤、子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜癌及宮內(nèi)葡萄胎相鑒別。見圖1和表2。

圖1-3：患者，63歲，低級(jí)別ESS 病灶呈囊變明顯、多發(fā)分隔，邊緣多發(fā)結(jié)節(jié)，可見強(qiáng)化、彌散受限（白色箭頭處），病灶邊緣見完整、纖細(xì)T2WI低信號(hào)環(huán)；圖4-6：患者，41歲，低級(jí)別ESS 囊變明顯，見纖細(xì)分隔及邊緣壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯、彌散受限；圖7-8：患者，52歲，低級(jí)別ESS宮腔內(nèi)見一卵圓形異常信號(hào)灶，中央見少量囊變壞死，邊緣見完整T2WI低信號(hào)環(huán)（白色箭頭處）；圖9：患者，52歲，低級(jí)別ESS 明顯不均勻強(qiáng)化；圖10：患者，56歲，低級(jí)別ESS，來源于宮頸后唇 ；圖11-12：患者，64歲，高級(jí)別ESS，病灶邊緣纖細(xì)T2WI低信號(hào)環(huán)、不完整；圖13-14：患者，56歲，高級(jí)別ESS，T2WI序列上見團(tuán)片狀T2WI低信號(hào)有，無明顯強(qiáng)化，圖15-16示病灶合并出血

多模態(tài)MRI在子宮腫瘤的良、惡性鑒別上具有相當(dāng)重要的地位，發(fā)生于肌層或子宮腔內(nèi)，體積較大，實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，強(qiáng)化顯著，且ADC值較肌層低時(shí)，應(yīng)考慮到子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的可能性，盡量避免漏診、誤診。同時(shí)，T2WI序列病灶邊緣低信號(hào)環(huán)的完整性及病灶內(nèi)斑片、團(tuán)片狀無強(qiáng)化的低信號(hào)影，有助于高、低級(jí)別ESS的鑒別，并且以囊性為主合并邊緣結(jié)節(jié)、多發(fā)分隔，提示為低級(jí)別ESS可能大。但是由于樣本量較小，分析結(jié)果可能存在誤差，同時(shí)高、低級(jí)別ESS的手術(shù)方式、后續(xù)治療上差異明顯，故后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)探索高、低級(jí)別ESS的MRI特點(diǎn)，而對(duì)ADC值的定量分析可能是未來鑒別高低級(jí)別ESS的研究方向。