眼科玻璃體手術帶教在眼底病教學中的應用

盧謙益　殷雪

[摘 要] 為探討眼科玻璃體手術帶教在眼底病教學中的應用，隨機抽取授課班級，將學生分為對照組和實驗組。兩組理論教學方式相同，均采用傳統課堂講授模式;見習教學對照組采用傳統單純理論講解教學模式，實驗組臨床病例術中帶教教學模式，教學結束后進行理論考試和病例分析考試，分析評估兩種教學模式的效果。結果顯示，實驗組學生成績顯著高于對照組，二者差異有統計學意義。由此得出結論：眼科玻璃體手術帶教是眼底病教學中一種有效值得推廣的教學方式。

[關鍵詞] 眼科學;玻璃體切割;眼底病

[基金項目] 2018年度國家自然科學基金青年項目“ANGPTL-4/Profilin-1通路在糖尿病視網膜病變代謝記憶分子機制中的作用”（81700847）;2020年度蘇州市姑蘇衛生人才計劃“高尿酸介導的Kininogen1/NLRP3信號通路在糖尿病視網膜病變發病中的作用”（GSWS2020014）

[作者簡介] 盧謙益（1985—），男，安徽合肥人，醫學博士，蘇州大學附屬第一醫院眼科副主任醫師，主要從事糖尿病視網膜病變研究;殷 雪（1988—），女，江蘇南京人，醫學博士，蘇州大學附屬第一醫院眼科主治醫師（通信作者），主要從事青光眼研究。

[中圖分類號] G642.45 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）04-0144-04 [收稿日期] 2021-05-24

目前，我國大部分高校的眼科學教學方式普遍采用幻燈片講述。教師臺上講，學生下面聽，優點在于方法統一，易于推廣。但由于眼底病的種類和發病機理復雜，特別是眼底解剖結構晦澀難懂，部分學生在理解記憶和融會貫通上存在一定的難度，影響了教學效果。眼底病是眼科學理論教學的難點和重點，由于解剖的局限性，學生無法通過視觸叩聽等傳統診斷學方法來學習眼底解剖，進而影響到對眼底病的理解和記憶。因此，想方設法地提高眼底病教學效果就成了教師教學工作的重中之重。

鑒于臨床醫學專業和學習對象的特殊性，提升教學效果是每一位授課教師不可推卸的責任。根據21世紀眼科學發展的需要、眼科學帶教的特點及現狀，我們收集歸納了學界提高眼科學帶教的初步建議并進行了認真的探討，擬總結出一條造就高素質眼科人才的切實可行的途徑。為此，我們嘗試探索將理論融入實踐，在眼底病術中帶教，試圖尋找一條適合推廣的眼底病教學新方法。

一、研究對象和方法

（一）研究對象

選取2017—2018學年第二學期2013秋季班30名學生作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組各15人。兩組研究對象一般資料如性別、年齡、入學成績等無顯著性差異。分組前明確告知學生研究的內容、目的、相關注意事項等，均取得知情同意。

（二）研究方法

1.授課師資隊伍。兩組學生的理論課與帶教課均由同科室教學師資隊伍完成，包括4名主任醫師、3名副主任醫師、4名主治醫師;碩士2人，博士9人;1人有長期出國留學經歷，2名有援外醫療經歷。

2.課時框架。理論50課時，帶教32課時。教材使用人民衛生出版社第9版的《眼科學》，趙堪興主審，楊培增、范先群主編。

3.對照組授課模式。對照組的理論教學采用傳統課堂教學模式，由授課教師根據教學大綱，控制教學進度，按學時分章節講解各理論知識點。以幻燈片為主要教學載體，圍繞具體疾病的癥狀、體征、致病因素、發病機制、診斷防治要點展開綜合敘述。對照組的見習課程在眼科病房辦公室進行，采用幻燈片講解臨床疾病的典型圖片和視頻，由授課教師詳細講解知識點。

4.實驗組授課模式。實驗組的理論教學同對照組，見習則采用臨床病例術中帶教的教學模式。第一，見習前由帶教教師與擬行玻璃體切割手術的患者及家屬溝通，取得患者及其家屬同意。第二，進手術室前向參與見習的學生講解手術的注意事項，重點包括無菌操作、醫學倫理、圍手術期管理等。第三，提前進入空閑手術室后，由帶教教師和器械護士詳細講解病例診斷思路、玻璃體切割手術治療的目的和過程、手術器械和耗材、手術風險和并發癥等，共同指導學生掌握知識點。

（三）教學效果評價

所有課程結束后，統一參加眼科眼底病學出科考試。考試形式包括理論考試和病歷分析。理論考試內容為眼底病相關知識，滿分100分，試題類型包括單項選擇題（10題×4分/題）、名詞解釋（5題×3分/題）、問答題（3題×15分/題）。病歷分析選取臨床典型病例，根據題干詳細解答初步診斷和鑒別診斷、檢查方法過程、治療方案選擇等，滿分100分。

（四）統計學方法

計量資料以均數±標準差表示，采用SPSS 25.0軟件對所有資料進行統計分析，P<0.05認為差異有統計學意義。

二、研究結果

兩組學生的眼底病出科考試成績見表1。實驗組學生在理論考試和病歷分析考試的成績均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

三、討論

眼底病教學在眼科學教學中具有重要位置。其理論機制繁雜冗長，學習曲線漫長，其教學長期以來一直是教學的難點和重點。傳統教學模式下，授課教師一般采用單純理論講解知識點的方式，教師教得吃力，學生聽得費勁，教學效果一般。由于眼底病發病癥狀大多缺乏典型表現，如視力緩慢下降，視物遮擋感，與白內障、青光眼等眼表疾病相比，入門難度較高，故而學生對眼底病的學習存在諸多障礙，無法圓滿完成既定的教學目標。

隨著我國逐步進入老齡化社會，眼底病患病率日益上升，其危害隨發病時間呈正相關。以教科書中最常見的與糖尿病視網膜病變為例，目前美國糖尿病人群中糖尿病視網膜病變患病率為28.5%～40.3%，中國糖尿病人群中糖尿病視網膜病變患病率約為25.4%。據國際糖尿病聯盟最新統計，截至2019年，全球糖尿病成年患者高達4.63億人。其中，中國糖尿病成年患者約1.16億人，位列全球第一，與糖尿病相關經濟支出超過7000億元人民幣。隨著我國人口老齡化特別是生活方式的改變，糖尿病及其并發癥糖尿病視網膜病變的患病率將進一步增加。顯然，糖尿病視網膜病變臨床防治將成為我國乃至國際社會共同聚焦的重大公共衛生問題[1]。近年來，本課題組研究發現，尿酸與糖尿病視網膜病變嚴重程度呈正相關。尿酸不但是糖尿病和糖尿病視網膜病變發生發展的一個獨立致病因子，更是一個重要預測因子，探索尿酸在糖尿病尤其是糖尿病視網膜病變發病機制中的作用已成為研究的新焦點。據統計，我國高尿酸血癥患者人數已達1.7億人，其中痛風患者超過8000萬人，且以9.7%的年增長率迅速增加。橫斷面調查發現，中國2型糖尿病患者中合并高尿酸血癥者約占17.6%。值得重視的是，血清尿酸水平越高，發生糖尿病視網膜病變的可能性就越大。但是，高尿酸是否加速推動糖尿病視網膜病變發生發展，抑或尿酸是糖尿病視網膜病變發病的獨立因素，尚不清晰。此外，高尿酸本身也可引起炎癥小體活化，但具體機制不清。本課題組調研糖尿病視網膜病變發病危險因子研究結果顯示，高血糖與高血脂是糖尿病視網膜病變發病的主要危險因子，高尿酸是糖尿病視網膜病變發生發展的新型危險因子;把高尿酸和高血糖、高血脂進行關聯研究，揭示尿酸在糖尿病視網膜病變中的作用是臨床工作的關鍵所在。糖尿病視網膜病變病理特征及發病機制研究提示，高尿酸介導的炎癥因子瀑布是糖尿病視網膜病變發病的重要原因，研究二者的調節機制顯然有助于糖尿病視網膜病變的臨床防治。因此，闡明高尿酸在糖尿病視網膜病變發病中的作用，對糖尿病相關疾病以及炎癥相關性疾病的臨床防治有重要的理論和實踐意義。綜上，如何系統性向學生傳授眼底病知識點，將重點關注疾病如糖尿病視網膜病變及其相關疾病如高尿酸血癥的深層關聯性講通講透，是擺在每一位眼科學教師面前的重要課題。

教科書中最常見、最主要的眼底病指的是視網膜和玻璃體疾病。視網膜結構精細、功能復雜，特別是黃斑區位于后極部。視網膜為眼球后部最內層組織，由神經感覺層與色素上皮層組成。神經感覺層有三級神經元：視網膜光感受器（視錐細胞和視桿細胞）、雙極細胞和神經節細胞，神經節細胞的軸突構成神經纖維層，匯集組成視神經，是形成各種視功能的基礎。玻璃體解剖結構相對容易記憶，它是透明的凝膠體，容積約4.5毫升，構成眼內最大容積。我們在帶教中重點選取糖尿病視網膜病變的治療策略進行舉例講解。我國眼科臨床一線抗血管內皮細胞生長因子藥物包括進口制劑雷珠單抗和阿柏西普，以及國產制劑康柏西普。我們收集386例（386眼）臨床增生性糖尿病視網膜病變患者資料，設置為對照組（不注射藥物，125例）、注射雷珠單抗組（146例）和注射康柏西普組（157例），均行23G玻璃體切割術。研究發現，雷珠單抗組和康柏西普組的術后最佳矯正視力均顯著高于對照組，且雷珠單抗組和康柏西普組術后早期玻璃體出血的發生率均顯著低于對照組;雷珠單抗組和康柏西普組術后新生血管性青光眼的發生率顯著低于對照組。鑒于視網膜解剖結構繁雜難記，我們在術中帶教時運用手術直播錄像，實時講解每一步手術操作細節的原理，不但幫助學生理解記憶眼底病，也可幫助學生快速理解眼部前后解剖及眼附屬器官的功能。

本課題組長期聚焦眼底病的發病機制和早期防控，主要聚焦于糖尿病視網膜病變和黃斑裂孔等常見眼底病變，在信號通路和玻璃體液蛋白表達檢測分析等方面取得一定成果。在國家自然科學基金等項目的資助下，圍繞糖尿病視網膜病變的發病危險因子如高血糖、高血脂以及糖尿病視網膜病變發展的“代謝記憶”機制等展開深入且持續的研究，主要完成以下工作：①對高濃度葡萄糖環境下視網膜組織細胞血管生成素樣蛋白4/抑制蛋白1通路和活性氧/炎癥小體通路的活化機制進行了探索，并對阻斷藥物阿霉素和維生素D3進行驗證;②對增生性糖尿病視網膜病變患者玻璃體標本進行檢測，研究分析細胞血管生成素樣蛋白4、血管內皮細胞生長因子與血脂分子（低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯等）蛋白表達和糖尿病視網膜病變發生發展的相關性;③對高濃度葡萄糖環境下抑制蛋白1等參與糖尿病視網膜病變“代謝記憶”機制進行初步探索;④對比分析抗血管內皮細胞生長因子藥物雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普用于高濃度葡萄糖患者的療效;⑤采集大樣本人群糖尿病視網膜病變患者眼底照片，初步構建基于人工智能分析的深度學習系統，為糖尿病視網膜病變臨床篩查和診斷提供輔助手段。這些科研成果的取得緣于授課教師踐行臨床科研思維的努力，也是傳授學生最好的藍圖樣本。授課教師從自身學習角度出發，以己為例，將課本理論與臨床實踐具體結合、融會貫通、學以致用，試圖將授課變得形象化、生動化、具體化。

根據授課教師自身臨床實踐經歷，將眼底病玻璃體切割標本收集的經驗和操作細節講解給學生。第一個典型案例是，為檢測糖尿病視網膜病變患者玻璃體腔注射康柏西普或雷珠單抗的治療效果，我們采集了386例患者428只眼的玻璃體樣本，進而分為三組：一組不接受抗血管內皮細胞生長因子藥物注射直接進行玻璃體切割術;二組接受進口抗血管內皮細胞生長因子藥物雷珠單抗注射后進行玻璃體切割術;三組接受國產抗血管內皮細胞生長因子藥物康柏西普注射后進行玻璃體切割術。通過觀察術后患者眼部的矯正視力、眼壓、新生血管性青光眼和玻璃體出血再發的概率，對比分析數據，總結不同藥物治療增生性糖尿病視網膜病變的效果差異。將臨床研究的邏輯思維和操作流程講授給學生，不但有利于加深學生印象，增強記憶效果，而且能大幅提高對眼底病的立體認知和深入理解。

此外，我們選取典型臨床病例進行講解。針對大學生近視眼患病率高的現狀，我們重點講解眼視物出現“飛蚊癥”這一與近視眼密切相關的眼底病。玻璃體液化和后脫離是飛蚊癥的主要原因，約70%患者由此引起，約25%可能具有威脅視力的病變，其中重要的是視網膜裂孔以及視網膜脫離。視網膜脫離是指視網膜神經上皮與色素上皮的分離，根據病因可分為孔源性、牽拉性和滲出性三類。根據以上發病原理，我們從玻璃體切割手術中玻切頭切割玻璃體開始講解玻璃體渾濁的現象，再從重水壓平視網膜講解視網膜分離的解剖基礎;從激光封閉裂孔講述視網膜裂孔易發部位，再從玻切頭拖曳后極部玻璃體講解玻璃體后脫離對于老年人群視力健康的利弊;從高度近視患者眼底粉紅色豹紋狀改變講解脈絡膜視網膜萎縮的體征和機制，再從黃斑中心凹反光不清講解高度近視患者眼軸拉長的危害性;從玻切頭清除玻璃體腔積血講述高度近視眼球解剖的脆弱性，再從玻璃體腔硅油填充講解視網膜脫離后解剖復位的治療方案。從一步步的手術操作，到其背后眼科學發展的脈絡，進而讓理論服務于臨床教學，讓學生把知識點吃透，充分融會貫通。從“我知道有這個病”上升到“我知道這個病是什么”，從單純背誦這個病怎么診斷、怎么治療上升到確切理解這個病種的危害，進而身體力行地去預防這種眼底病。

雖然考試的內容無法全面翔實地反映學生對眼底病知識點的掌握情況，但管中窺豹，可見一斑。數據對比的統計學差異至少說明我們所做的嘗試是有一定意義的。本研究的主要缺陷在于單中心、小樣本，后續尚需進行多中心、大樣本的深入探索。本研究針對短期觀察進行分析總結，雖然實證結果存在統計學差異，但無法回避數據的單薄性。因此，更長久的、多因素回歸分析的重要性顯得尤為重要。盡管本研究的理論深度尚需錘煉，但是如何在短時間內將課本知識形象生動地傳授給學生，本課題組做了一定的嘗試性探索，其經驗值得推廣。特別是廣大青年臨床教師剛剛步入教學領域，面對學生強烈的求學求知的熱情，在不違背教學原則和醫療原則的前提下，臨床實踐教學可以作為理論教學的深化和延伸。畢竟臨床教學的終極目的是為了推廣臨床經驗、轉化理論成果，進而服務于臨床。廣大臨床青年教師的義務在于將所學所得毫無保留地傳授給臨床學生，進而為廣大患者提供更好的醫療服務。

參考文獻

[1]盧謙益.阿柏西普經玻璃體內注射治療糖尿病黃斑水腫的臨床療效[J].眼科新進展，2019，39（4）：340-342.

Application of Vitrectomy Experience in Fundus Diseases Teaching

LU Qian-yi， YIN Xue

（Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006， China）

Abstract： To explore the application of vitrectomy experience in fundus diseases teaching， the students were selected randomly and divided into experiment group and control group. The experiment group was taught in the operating room while the control group was taught with traditional method. At the end of this course， theoretical examination and case analysis evaluation were carried out to analyze the effects of the two groups. The results are that the scores of the experiment group are significantly higher than those in the control group， and the difference is statistically significant （P < 0.05）. It shows that the vitrectomy experience is an effective teaching method in fundus diseases teaching.

Key words： ophthalmology; vitrectomy; fundus diseases

1829501186380