DRG付費改革在促進醫保建設中的作用探究

摘 要：醫保支付方式的改革一直受到國家的高度重視，也是國務院在我國醫保事業上進行的一次具有突破性的決策部署。現如今，全國各個城市地區都在醫保支付方式工作上不斷地推進，以進一步促進醫療保障事業的穩步發展，從而更好地解決老百姓看病問題。DRG付費改革是國家近年來醫改工作的重點內容之一，已經作為國家指導意見被提出來，也是世界范圍內被認可的具有典型性和先進性的醫療費用支付方式，其對醫保建設有著重要的作用。

關鍵詞：DRG付費;醫保;醫療保障

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1005-6432（2022）06-0033-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.06.033

1 關于DRG付費

DRG付費就是將病人按照不同因素標準劃分到相應的診斷相關組，改變了傳統的按照項目進行支付的付費方式，轉變成按照具體的病種進行醫療付費。所謂的按照病種進行付費，就是進行具體某一項疾病的費用打包，結合具體疾病的治療情況對整個診療費進行統一定價，將此作為醫保費用支付的標準。這是我國醫療保險支付方式的重要改革舉措。實際上，早在2017年6月，國務院就已經對我國基本醫療保險支付方式的改革深化舉措進行了明確的指示，也有明確的指導意見，尤其突出了醫療保險支付方式的重要性和緊迫性。2018年，黨的十三屆全國人民代表大會第一次會議通過了國務院有關機構改革方面的方案決定，并進行了中華人民共和國國家醫療保障局的組建。2018年年底，國家醫療保障局又針對按照具體疾病類型進行相關組付費試點工作的具體通知，強調要加快推進DRG的改革試點，對新型的付費體系要進行進一步的探索，并進行了國家試點申報工作的具體組織與開展。2019年5月，國家醫保局專門針對疾病診斷相關分組這一付費方式的試點工作落實進行了啟動會議的召開，在會上，確定了即將開展試點工作的具體城市，并對DRG付費試點工作的具體籌備等工作進行了詳細的介紹。幾年的工作推進，促使DRG付費改革工作逐漸走向正軌，并快速推進，預示著我國DRG付費時代真的到來了。

2 DGR付費改革對于醫保建設促進的主要作用

2.1 改變了傳統付費方式產生的同病不同費的問題

傳統的按照項目進行付費的方式有著相應的弊端和問題，比較常見的就是同樣的疾病在治療的過程中產生的費用卻不一樣，有的病患支付了幾千元，但是有的病患卻支付了幾萬元，而造成這種付費差異的原因比較多，比如病情不同、地域不同、就醫的醫院不同、主治醫生不同等。在各種因素的影響下，直接導致相同的疾病最終在治療的費用上產生了比較大的差別。DRG付費改革的實施，使得這種問題得到有效的解決，該付費方式主要借助于大數據分析與統計，能夠將病例的具體情況進行全面的掌握，進而結合相應標準對病例進行分類，歸入到具體的DRG組當中。經過分組之后，組內的病例在費用方面就能進行有效的管理，降低了同一種疾病的治療費用差距，使得差異降到了最低。比如，病患在同一個城市的不同醫院進行同一種疾病的治療，其中一個病患最終的治療費用是兩萬元，而另一個病患的治療費用是八萬元，經過分組之后，實現同組內費用的統一定價，最終價格在3萬～4萬元，由此可見，花費了八萬元治療該疾病是不太合理的。

2.2 DRG付費改革促使醫院在醫療管理中更加的取向精細化

DRG付費改革已經進行了一段時間，現如今已經逐漸被人們所認知，然而對其根本，DRG更主要的還是醫療管理的一個重要的工具，有著較強的應用性和廣闊的應用范圍。從DRG付費改革來看，醫院可以從多個維度來評估醫院的服務績效，具體來說主要有三個方面，分別是醫療服務能力、醫療服務效率和醫療服務安全。而這三個維度又可以延伸出多個具體的指標， DRG組數和病例組合指數CMI代表的醫療服務能力、時間消耗指數和費用的消耗指數代表的醫療服務效率指標、中低風險死亡率和高風險死亡率代表的醫療服務安全的指標等。DRG付費改革的推進對于醫院的管理有著比較大的影響和促進作用，尤其是醫院的績效激勵，對于醫院的精細化管理有著比較大的挑戰性。

第一，醫院可以借助于DRG組構成比和具體的盈虧情況對醫院的科室的未來發展進行準確的定位，而同類醫院可以通過標桿值進行比較排名，同樣，同一個醫院的不同科室之間也可以借助于標桿值進行排名，如果在比較的過程中發現了存在費用差異且差異比較大的DRG組，就可以借此對高費用組的成本構成進行深入而又全面的分析，盡可能地進行成本壓縮，以成本效益為衡量指標進行臨床路徑的優化設計。

第二，DRG付費制度更為系統性，醫院的成本核算更加的精確，醫院內部的感染等情況也被納入其中，從而進一步促使醫院不斷提升醫療質量，從而更為有效地控制成本。另外，也促使醫院更為嚴格合理地進行醫藥耗材、醫療護理和檢查檢驗等方面的管理，進而做到有效地控制成本。

第三，DRG更為方便進行科室的監測和病組監測，其中科室監測主要是借助于DRG指標和常規指標，此項三層提取DRG指標指的是醫院、科室、主診組;病組監測也需要借助DRG指標和常規指標的相關數據，但是此項涉及的DRG指標主要指的是MDC、ADRG、DRG。DRG還能夠對科室、主診組和醫師進行績效的對比，進而更加客觀的對不同級別的醫師進行績效考核和評價。

2.3 優化服務，降低成本

（1）促使醫院的醫療行為更加的規范化。DRG付費改革試點工作的開展和推進，使得傳統的醫療付費方式得以改變和創新，醫療費用不再按照項目進行收取，而是按照病組進行費用的核算，醫院的成本控制更加的精確，藥品、耗材等都被列入到醫院的成本當中，醫生在給病人開處方的時候也不再沿用傳統的開大處方的方式，一些不合理的醫療行為被取消，醫生在治療的過程中不再專注于使用貴重的藥品，檢查設備使用和耗材方面也得到了有效的管理。隨著DRG付費改革的不斷深入，醫生的醫療行為將更加的規范， 醫療資源將會得到更為有效的利用，醫院也會不斷地通過質量的提升來增強效益從而實現收益的合理化，醫院未來的發展也將從擴張式逐漸轉變為內涵式發展。

（2）醫療服務將更為透明化。傳統的臨床醫療行為有一個特點就是“不可比”，而DRG實施以后，這種行為被轉變成“可比”行為，治療的病例具體有多少、治療的難度如何都能夠體現得非常清楚，同一個病組可以對治療的效果進行量化比較。無論是醫保付費還是就醫問題都能得以及時的公開，醫療服務真正實現透明化。

（3）老百姓的就醫滿意度將得到顯著的提升。DRG付費改革解決了檢查過程中的不合理問題，“大處方”“大檢查”的現象得到有效的控制，老百姓在就醫的過程中醫療支出得到有效的降低，同時老百姓也能獲得更加優質的醫療服務，就醫的滿意度也就相應提升了，人民群眾的獲得感得以增強。

（4）有助于促進醫院分級診療。DRG更為強調重癥患者到大醫院就醫，同時引導大醫院不收治輕癥病患，其主要原因還是考慮了醫院的成本問題。另外，國家在2015年也曾出臺過相關的文件，強調進一步推進分級診療制度的建設，并給出了相應的指導意見，其中就針對病情的嚴重程度以及治療的難易程度進行分級診療的強調，即不同級別的醫療機構對不同的疾病進行治療工作的承擔，逐步推進醫療專業化的實現。DRG付費改革的試點與突進，對于醫院的分級診療也有較大的推進作用。

（5）有助于醫療保障制度的進一步提升。全民醫保最重要的一項任務就是確保醫療保障幅度的提升，也就是進一步提高醫療報銷的比例。以DRG制度為基礎與支撐，醫療開支得到更為合理的使用，而節省下來的費用就能夠盡可能地提升醫療保障的幅度。因此，DRG付費改革對于醫療資源的優化配置有著重要的作用。

2.4 促進醫院與醫保協同發展

我國人口老齡化現象已經非常的突出，現如今，全國范圍內醫保的覆蓋人群進一步的擴大，醫保基金承受的壓力實際上是非常大的，所以醫保的重要訴求之一就是有效地進行費用增長的控制。與此同時，醫院在發展的過程中，一個重要的訴求就是結余的提升。傳統的按照項目進行醫療付費，使得醫保和醫院的訴求存在著比較大的沖突，醫保和醫療一直是在博弈中向前發展，兩者的協同性較低，使得“三醫聯動”一直難以真正形成。DRG付費改革試點工作開展之后，醫保的費用成本控制的訴求得以有效的解決，每個疾病組都能夠結合實際情況進行支付標準的明確，定價趨向統一。另外，醫院為了強化結余的合理性，也需要在耗材和資源使用方面做好控制，這樣不僅使得醫院的收益得以滿足，也使得醫保的費用控制的訴求得以滿足，醫保和醫院的利益訴求實現了一致，兩者的協同性得以體現。

2.5 實現了醫保控費和醫療質量的協同

DRG付費機制的實施，使得醫保在向醫院進行費用預付的過程中有了明確的依據，而醫院在進行醫療服務之前也能夠對資源消耗的情況以及最高限額有清晰的了解，這就促使醫院更為有效地進行耗費水平的控制，即要確保耗費保持在DRG支付標準的范圍之內，同時還要有一定的結余，這樣才能避免出現虧損的情況。醫院的各個疾病的治療項目有了明確的盈虧臨界點，即DRG支付標準，對于醫院整體的工作積極性的提升有著重要的作用，也使得醫院的服務更加的高效化，診斷效率提升，住院的天數也得到了有效的控制。DRG能夠有效地調節支付標準，使得醫療的服務能力得到針對性的提升，醫療資源得到了合理的利用，也使得醫保的控費目標得以實現。醫保控費目標的初步實現，就可以結合具體的疾病情況開展有針對性的扶持工作，推進我國醫保建設的進一步完善。

3 結論

伴隨著試點工作的不斷推進，試點范圍的進一步擴大，DRG付費必將作為我國多元化符合醫保支付體系的一個最為重要的組成部分，DRG付費方式將進一步彌補其他付費方式的不足，實現優勢互補，促使我國醫療機構的付費方式更加的規范化，確保醫保基金更加合理的被使用，減少浪費，真正地讓人民群眾受益。當然，在DRG付費改革工作不斷推進的過程中，還要明確政策體系的建設重心，深入理解國家推進醫保付費改革的重要意義，明確醫保治理的內涵，對DRG付費的政策風險進行全面的認識，確保各個級別的醫療機構實現均衡發展，真正實現醫保價值付費。

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[作者簡介]辛聰（1985—），女，漢族，山東海陽人，本科，經濟師中級，研究方向：醫療保障經濟發展。

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