腦皮質靜脈顯影評分評估皮質靜脈充盈的優化與探討

張圣楠，張盼盼，龐宇菲，張斌，馬娜，劉遠洪

皮質靜脈充盈缺損（absence of cortical venous filling，ACVF）指CTA靜脈期時靜脈不顯影，是通過微循環評估腦灌注的間接指標之一，往往提示局部腦組織微循環不足[1-2]。研究表明充盈缺損的皮質靜脈經有效的再灌注治療后可重新顯影[3]。目前評估腦靜脈充盈多采用腦皮質靜脈顯影評分（cortical vein opacification score，COVES），該評分系統包括大腦中淺靜脈（superficial middle cerebral vein，SMCV）、蝶頂竇（sphenoparietal sinus，SPS）和下吻合靜脈（vein of labbe，VOL）[4]。由于SMCV最終匯入SPS，因此COVES評估的腦靜脈存在一定重復性；此外，上吻合靜脈（vein of trolard，VOT）同樣也是大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）的引流靜脈之一[5-7]。鑒于此，本研究在COVES的基礎上，對其進行了改良，提出了改良COVES這一概念，改良COVES包括VOT、SPS和VOL，避免了COVES評分中重復和缺漏等不足。本研究假設改良COVES評估皮質靜脈顯影優于COVES，并通過比較這兩項評分預測CTP上腦灌注異常的ROC曲線的差異進行驗證。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續納入2019年12月-2021年9月新鄉醫學院附屬濮陽市人民醫院收治的行頭頸CTA檢查確診單側大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄所致缺血性卒中的住院患者。納入標準：①單側MCA供血區缺血性卒中患者；②年齡18～80歲；③完成單時相CTA和CTP檢查；④病灶側MCA狹窄。排除標準：①病灶累及雙側頸內動脈系統或后循環供血區域腦組織；②病灶對側存在任何時期的缺血病灶；③CTA或CTP檢查圖像不清晰；④臨床資料不全。

1.2 臨床資料收集 臨床資料包括一般資料（年齡、性別等），腦血管危險因素（高血壓、冠心病、糖尿病、既往卒中史等），入院時收縮壓及舒張壓，入院時TG、LDL-C水平等實驗室檢查。收集缺血側與對側CTP的各項指標[達峰時間（time to peak，TTP）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和腦血容量（cerebral blood volume，CBV）]數據。

1.3 分組與比較 Jansen等[4]基于CTA提出腦COVES，評估MCA供血區SMCV、SPS及VOL的充盈程度，即COVES=SMCV+SPS+VOL，CTA靜脈期單支皮質靜脈未顯影為0分，部分顯影為1分，完全顯影為2分。本文提出改良COVES，評分公式如下：改良COVES=VOT+SPS+VOL，CTA靜脈期單支皮質靜脈未顯影為0分，部分顯影為1分，完全顯影為2分。

分別計算病灶側與對側的TTP、CBF、CBV比值，依據既往研究，以是否超出上述腦灌注指標比值的95%CI[TTP（1.00～1.03）、CBF（0.97～1.02）、CBV（0.98～1.03）]，分別分為TTP異常組和正常組、CBF異常組和正常組、CBV異常組和正常組[8]。比較各組的臨床資料、改良COVES及COVES。

1.4 設備及方法 采用美國通用電氣公司（GE Revolution）256排螺旋CT對患者行CTA及CTP檢查。經肘靜脈注射碘海醇60 mL，濃度為370 mg/mL，速度為6 mL/s。注射對比劑10 s后啟動對比劑自動追蹤觸發掃描，閾值為120 Hu。頭足向掃描，掃描時程約4 s。頭頸CTA掃描參數如下：重建層厚0.625 mm，間距0.625 mm，采用螺旋掃描模式，旋轉時間為0.28 s，電壓100 Kv，管電流550 mA，顯示視野250 mm，將重建后的圖像經后處理工作站（AW 4.7）處理。CTP采用軸位掃描模式，旋轉時間為1.0 s，層厚0.625 mm。

1.5 統計學方法 應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，不符合正態分布的計量資料以M（P25～P75）表示；計數資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗和Mann-WhitneyU檢驗。通過ROC曲線評估改良COVES和COVES對腦灌注異常的預測價值，計算兩者預測TTP、CBF、CBV異常的敏感度和特異度，AUC差異的顯著性采用DeLong檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果 納入55例缺血性卒中患者，年齡20～79歲，平均58.5（51.3～67.3）歲，男性34例（61.8%）。TTP異常組34例，正常組21例；CBF異常組36例，正常組19例；CBV異常組33例，正常組22例。組間比較顯示，TTP異常組較TTP正常組的改良COVES、COVES評分更低，高血壓發生率更高（表1）；CBF異常組較CBF正常組的改良COVES、COVES評分更低，高血壓發生率更高（表2）；CBV異常組較CBV正常組的改良COVES、COVES評分更低，高血壓發生率更高（表3）。

表1 達峰時間異常組與正常組臨床特點比較

表2 腦血流量異常組與正常組臨床特點比較

表3 腦血容量異常組與正常組臨床特點比較

2.2 改良COVES、COVES對腦灌注的預測價值分析 分別構建改良COVES和COVES對TTP、CBF、CBV異常的預測模型。ROC曲線提示，改良COVES、COVES評估TTP異常的AUC分別為0.845和0.735，臨界值分別為3分和2分，敏感度分別為70.6%、50.0%，特異度分別為95.2%、95.2%；改良COVES評估TTP異常優于COVES，AUC的差異有統計學意義（P=0.039）。改良COVES、COVES評估CBF異常的AUC分別為0.825和0.745，臨界值分別為3分和2分，敏感度分別為66.7%、47.2%，特異度分別為94.7%、94.7%；改良COVES與COVES相比，AUC的差異無統計學意義。改良COVES、COVES評估CBV異常的AUC分別為0.739和0.663，臨界值分別為3分和2分，敏感度分別為66.7%、45.5%，特異度分別為86.4%、86.4%；改良COVES與COVES相比，AUC的差異無統計學意義（表4，圖1）。

圖1 改良COVES和COVES評估腦灌注的ROC曲線圖

表4 改良COVES和COVES對腦灌注異常的預測價值

3 討論

腦灌注是指腦動脈將氧氣等營養物質通過毛細血管網運送至腦組織并加工利用的過程，評估腦灌注多基于腦灌注參數，如CTP的TTP、CBF、CBV等指標[9-10]。腦灌注受遠端動脈側支循環及其引流靜脈狀態的影響，機體可通過一定的調節機制，分配腦動脈和腦靜脈的血流量進而維持腦灌注[11-12]。在預測局部腦組織微循環狀態方面，靜脈起到重要作用，而動脈側支血管作為血液的流入端，不能有效地評估腦組織的微循環狀態[4]。目前對缺血性卒中腦灌注的研究多側重于腦動脈，但腦靜脈占顱內腦血流量的70%～80%，也參與腦灌注的維持，因此研究影響腦灌注的因素不應僅局限于腦動脈[3，13]。

腦靜脈是間接反映腦灌注的指標之一，可用于評估腦灌注及側支血供；良好的側支血供能保證充分的腦靜脈引流[11]。側支循環不佳、微循環阻力增加，甚至靜脈內小栓子產生都可能導致ACVF[6，12]。ACVF時，血液通過腦組織所需時間延遲[4]，提示局部腦組織低灌注，是評估腦灌注的替代方案[14]。MCA供血區的引流靜脈主要包括SMCV、SPS、VOL、VOT[5]。為評估靜脈缺損情況與缺血性卒中的關系，Jansen等[4]基于CTA提出COVES評分，包括SMCV、VOL、SPS。COVES是評估ACVF的方法之一，可用于評價腦局部組織的微循環[15]。Faizy等[16]基于COVES提出良好的腦灌注及側支血供是靜脈充盈良好的獨立影響因素。從解剖結構上來說，SMCV最終匯入SPS，COVES同時納入SMCV和SPS的評分存在一定的重復；另外COVES不包括VOT，可能遺漏MCA的引流靜脈[6-7]。本研究首次提出改良COVES，將其評分范圍改為VOT、SPS和VOL，并基于改良COVES對ACVF的評價來分析其與腦CTP灌注指標（TTP、CBF、CBV）異常的關系。

本研究結果顯示，與正常組相比，各CTP腦灌注指標異常組的改良COVES和COVES均更低，提示腦灌注異常時靜脈充盈不佳。有研究指出，再灌注治療后，腦組織灌注較前好轉，充盈缺損的SMCV可重新顯影，此外，與無再灌注相比，再灌注治療的患者SMCV缺損的發生率更低[3，17]，也間接支持本研究結果。Van等[18]的研究顯示，與無再灌注治療相比，再灌注治療組的COVES更高，且良好的靜脈充盈往往提示再灌注成功率較高，也支持本研究的結果。

本研究進一步對改良COVES和COVES預測TTP、CBF、CBV等腦灌注指標異常的價值進行了分析，結果顯示，在改良COVES≤3分和COVES≤2分的臨界值下，兩個量表均可良好地預測各項腦灌注指標異常，其中在對TTP異常的預測中，改良COVES的AUC顯著優于COVES，在CBF和CBV這兩項指標的預測中，兩個量表的預測價值沒有顯著差異。

本研究基于CTA首次提出改良COVES，結果表明改良COVES評估腦灌注的價值優于COVES。本研究還存在一定的局限性：第一，本研究為單中心研究，納入樣本量較小；第二，本研究單一局限于ACVF與腦灌注的評估，未探討深靜脈系統對腦灌注的影響；第三，本研究結果提示改良COVES、COVES在評估CBF、CBV時差異無統計學意義，考慮可能與納入的樣本量不足有關。在后續的研究中，計劃進行更大樣本量的前瞻性、多中心研究，進一步在臨床工作中驗證改良COVES評估腦灌注的優勢，并進一步探討ACVF與腦CTP指標及患者預后的關系，從而指導臨床工作。

【點睛】本研究基于CTA，保留COVES的評分細則，首次提出改良COVES并對其預測腦灌注異常的價值進行了分析，結果提示與COVES相比，通過改良COVES評估皮質靜脈充盈程度，并進一步評估腦灌注異常的效果更佳。