低頻重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓練對腦卒中偏癱患者神經(jīng)和平衡及步行功能的影響

李霞 寧婷玉 孫琦

威海市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，威海 264400

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦血管突然破裂或因血管堵塞導致血液不能流入大腦而引起的腦組織損傷，臨床表現(xiàn)為頭痛、意識障礙、偏癱等［1-2］。腦卒中偏癱患者在運動功能、神經(jīng)功能、平衡功能以及日常生活能力等多方面存在不同程度的障礙，嚴重影響患者的身心健康［3-4］。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是促進腦卒中偏癱患者康復的一種新手段，其作用機理是通過改變刺激頻率，從而達到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)的目的，目前廣泛應用于抑郁癥、睡眠障礙、腦癱等多種疾病，已經(jīng)取得顯著成效［5-6］。軀干穩(wěn)定性訓練是一種能夠改善軀體功能和加強四肢控制的訓練方法，注重腰部、盆骨、髖關節(jié)的控制與穩(wěn)定，在康復領域應用廣泛［7-8］。既往研究發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠改善腦卒中偏癱患者的運動功能，軀干穩(wěn)定性訓練能夠有效提高腦卒中偏癱患者的平衡功能［9-10］。但是兩者聯(lián)合應用于腦卒中偏癱患者的相關研究尚未見報道。因此，本研究主要探討rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓練對腦卒中偏癱患者神經(jīng)、平衡及步行功能的影響。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性選取2018年3月至2021年3月威海市中心醫(yī)院收治的103例腦卒中偏癱患者作為本次研究對象，按照簡單隨機數(shù)字表法分為對照組（52例）和觀察組（51例）。本研究通過威海市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。（1）納入標準：①符合腦卒中診斷標準［11］；②均為首次發(fā)病，單側(cè)偏癱，病程不超過6個月。（2）排除標準：①有心臟起搏器、神經(jīng)刺激器等植入性儀器者；②肝腎功能嚴重不全者；③伴認知障礙、癲癇者；④臨床資料不全者。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具體見表1。

表1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較

2、方法

兩組患者均給予臨床常規(guī)康復治療，包括理療、針灸、關節(jié)的主被動活動訓練、作業(yè)療法等。（1）對照組給予軀干穩(wěn)定性訓練：①臥位墊上訓練：保持10 s雙下肢屈曲，骨盆后傾；保持10 s雙上肢向上舉，肩胛骨離開床面；保持10 s雙腿屈曲、伸髖、抬臀，要求腰部保證平直；健側(cè)下肢抬起，患側(cè)下肢屈曲，將健側(cè)膝關節(jié)屈曲放置于患側(cè)下肢上，然后伸髖、抬臀，保持10 s。連續(xù)治療4周，每周訓練3次，每次訓練30 min。②坐位穩(wěn)定支撐面訓練：囑患者坐于治療床上，保持肢體屈髖屈膝90°，訓練過程中要求保持坐位平衡。訓練內(nèi)容包括雙臂環(huán)抱，軀干進行雙側(cè)側(cè)屈；雙手交叉向上舉過頭頂；雙手交叉，向左右兩側(cè)旋轉(zhuǎn)軀干并且平舉雙上肢。連續(xù)治療4周，每周訓練2次，每次訓練30 min。（2）觀察組在對照組基礎上給予rTMS治療：采用YINGCHI經(jīng)顱磁刺激儀（深圳市瀚翔生物醫(yī)療電子股份有限公司），刺激線圈為8字形，線圈直徑為70 mm。患者取臥位，刺激部位為健側(cè)軀體皮質(zhì)運動區(qū)（MI），頻率為0.5 Hz，刺激強度為90%MI，刺激時間15 s，間歇5 s，重復80次。連續(xù)治療4周，每周治療5次，1 d/次，每次治療時間為25 min。

3、觀察指標

（1）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評價兩組患者治療前后的神經(jīng)功能，評估內(nèi)容包括意識水平、凝視、視野、肢體運動、共濟失調(diào)、感覺、語言等，總分0～42分，其中神經(jīng)功能輕度損害≤15分，中度損害為16～20分，重度損害>20分［12］。（2）平衡功能：采用Neurocom平衡管理系統(tǒng)獲得評估數(shù)據(jù)。①感覺統(tǒng)和測試（sensory organization test，SOT）：有6種環(huán)境模式可以提供，每個項目測試3次，每次10 s，指標的綜合值為最終得分。6種環(huán)境模式分別為閉眼，地面和環(huán)境均穩(wěn)定；睜眼，地面和環(huán)境均穩(wěn)定；睜眼，環(huán)境出現(xiàn)晃動，地面穩(wěn)定；睜眼，地面出現(xiàn)擺動，環(huán)境穩(wěn)定；閉眼，地面出現(xiàn)擺動，環(huán)境穩(wěn)定；睜眼，地面出現(xiàn)擺動，環(huán)境出現(xiàn)晃動。②運動控制測試（motion control test，MCT）：囑患者雙臂置于身體兩側(cè)，眼睛睜開，站在測力臺的指定位置，通過測力臺的前后移動，平衡儀自動計算平衡能力。用潛伏期來表示MCT評估患者從意外平板擾動中恢復平衡的能力，平衡能力越差說明潛伏期越長。③Brunel平衡量表（Brunel Balance Scale，BBS）：評估內(nèi)容包含14個動作項目，根據(jù)患者的完成情況不同分別計0～5分，分數(shù)越高說明患者的平衡能力越好，0～20分為平衡能力差，21～40為平衡能力一般，>40分為平衡能力好［13］。（3）步行功能：采用德國的SIMIMotion 3D/Shape步態(tài)分析儀檢測患者的步行速度、患側(cè)步幅、患側(cè)下肢支撐期百分比、患側(cè)下肢擺動百分比，患側(cè)髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的關節(jié)活動范圍（range of motion，ROM）［14］，具體操作按使用說明書進行。

4、統(tǒng)計學方法

軟件采用BMI公司SPSS25.0，年齡、病程、神經(jīng)功能、平衡功能、步行功能等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，性別等計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗，雙側(cè)檢驗數(shù)準為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較

治療前，對照組NIHSS評分為（16.37±2.42）分，觀察組為（16.53±2.46）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.333，P=0.740）。治療后，對照組NIHSS評分為（12.36±2.14）分，觀察組為（9.13±1.72）分，兩組治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.433，P<0.001）。

2、兩組患者治療前后平衡功能比較

治療前，兩組患者的平衡功能各項指標評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；治療后兩組的SOT、BBS評分均升高，MCT評分降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；且觀察組SOT、BBS評分均明顯高于對照組，MCT評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。具體見表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后平衡功能評分比較（分，±s）

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后平衡功能評分比較（分，±s）

注：對照組在臨床常規(guī)康復治療基礎上給予軀干穩(wěn)定性訓練，觀察組在臨床常規(guī)康復治療基礎上給予低頻重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓練；SOT為感覺統(tǒng)和測試，MCT為運動控制測試，BBS為Brunel平衡量表；a為與同組治療前比較，P<0.05

?

3、兩組患者治療前后步行功能比較

治療前兩組患者步行功能的各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；治療后兩組患者的步行速度、患側(cè)步幅、患側(cè)下肢擺動期百分比、患側(cè)髖關節(jié)ROM、膝關節(jié)ROM、踝關節(jié)ROM均明顯升高，患側(cè)下肢支撐期明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；且觀察組患者的步行速度、患側(cè)步幅、患側(cè)下肢擺動期百分比、患側(cè)髖關節(jié)ROM、膝關節(jié)ROM、踝關節(jié)ROM均明顯高于對照組，患側(cè)下肢支撐期低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。具體見表3。

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后步行功能比較（±s）

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后步行功能比較（±s）

注：對照組在臨床常規(guī)康復治療基礎上給予軀干穩(wěn)定性訓練，觀察組在臨床常規(guī)康復治療基礎上給予低頻重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓練；ROM為關節(jié)活動范圍；a為與同組治療前比較，P<0.05

?

討 論

腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是由腦血管破裂或阻塞導致腦缺血，造成患者的運動細胞、運動傳導受損，引起機體運動控制能力降低，從而出現(xiàn)肌力、平衡力、步行等功能發(fā)生障礙［15-16］。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中的發(fā)病率在我國呈現(xiàn)增長趨勢，好發(fā)于老年人，具有高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率等特點［17-18］。偏癱是腦卒中的后遺癥之一，其發(fā)病與腦神經(jīng)損傷有關，目前臨床上主要通過康復訓練來促進腦卒中偏癱患者功能的恢復［19-20］。常規(guī)康復訓練對促進腦卒中偏癱患者功能恢復具有一定的作用，但受到場地、設備、訓練時長等多種因素的限制，患者的恢復效果不夠理想，存在一定的局限性。因此尋找合適的康復方法，對促進腦卒中偏癱患者功能恢復具有重要的作用。

本研究主要探討rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓練對腦卒中偏癱患者神經(jīng)、平衡及步行功能的影響。結(jié)果顯示，治療后觀察組神經(jīng)功能評分低于對照組（P<0.05），提示rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓練能夠改善腦卒中偏癱患者的神經(jīng)功能。rTMS是一種非侵入性神經(jīng)電生理刺激技術，通過利用脈沖磁場誘發(fā)感應電場作用于神經(jīng)系統(tǒng)，從而改變腦組織代謝和電生理活動［21-23］。陳清法等［24］研究發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠改善腦卒中偏癱患者上肢肌肉痙攣和運動功能，提高患者日常生活能力。戈蕾等［25］研究發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，改變其代謝及腦血流，通過參與神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和基因表達，促進患者神經(jīng)功能的恢復。軀干穩(wěn)定性訓練通過對身體姿勢的調(diào)整，為肢體的力量傳遞提供有利條件，提高身體穩(wěn)定性以及促進運動順利進行，提高治療效果。持續(xù)的穩(wěn)定性訓練對大腦神經(jīng)造成刺激，導致受損的神經(jīng)元再生修復，促進恢復神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的SOT、BBS評分均明顯高于對照組，MCT評分低于對照組（均P<0.05），提示rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓練能夠改善腦卒中偏癱患者的平衡功能。平衡功能是指受到外界因素干擾后能夠自主調(diào)整并維持穩(wěn)定姿勢的能力。腦卒中偏癱患者的高級中樞神經(jīng)損傷，會影響原始反射系統(tǒng)的調(diào)控，導致感覺整合和運動輸出障礙，引起機體發(fā)生平衡功能障礙［26-27］。rTMS能夠刺激神經(jīng)元興奮，形成新的傳導通路，幫助大腦皮層區(qū)域性重建，影響基因與神經(jīng)遞質(zhì)表達水平，從而促進平衡功能恢復。軀干穩(wěn)定性訓練通過改善軀干、肩胛和四肢的控制能力，激活周圍肌群，提高姿勢的控制能力和平衡能力。既往研究發(fā)現(xiàn)，軀干穩(wěn)定性訓練能夠顯著改善腦卒中患者步行步態(tài)、肢體運動功能以及平衡功能［28-29］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的步行速度、患側(cè)步幅、患側(cè)下肢擺動期百分比、患側(cè)髖關節(jié)ROM、膝關節(jié)ROM、踝關節(jié)ROM均明顯高于對照組，患側(cè)下肢支撐期低于對照組（均P<0.05），提示rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓練能夠改善腦卒中偏癱患者的步行功能。步行功能是由感覺運動皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干等多個大腦區(qū)域共同協(xié)作完成。rTMS能夠通過半球間的抑制效應來調(diào)節(jié)大腦的興奮性，促進受損的大腦皮質(zhì)修復與再生，從而改善機體的步行功能。既往研究發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠改善患者的步態(tài)，促進肢體運動功能的恢復［30-31］。軀干穩(wěn)定性訓練能夠增加對中樞神經(jīng)的刺激，提高肌纖維的收縮能力，激活橋網(wǎng)狀脊髓路和步態(tài)中樞模式發(fā)生器，從而促進患者步行功能的恢復。

綜上所述，對腦卒中偏癱患者應用rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓練能夠明顯改善神經(jīng)功能、平衡功能和步行功能，具有臨床推廣的價值。本研究樣本來自單中心，同時沒有進行長期隨訪觀察，后續(xù)需要擴大樣本選取范圍，延長結(jié)果觀察的時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突