婦科腹部手術術后快速康復外科路徑的應用效果評價與meta分析

鄔曉梅 楊志娟 郭敏 陳娟 侯海燕

1天津美津宜和婦兒醫(yī)院婦產科，天津 300381；2中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學中心，天津 300300

盡管目前微創(chuàng)手術技術有很大提高，但是開腹手術仍然在婦科手術中占據主導地位。婦科惡性腫瘤治療通常需要行開腹手術。宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤，占全球女性癌癥的16%。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）路徑的引入使結直腸手術的圍術期管理得到根本性的轉變［1-2］，它顛覆于傳統(tǒng)外科觀念，以循證醫(yī)學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協作對圍術期的影響因素進行改良，減少術中出血量、縮短手術時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，在促進手術患者康復的同時縮短住院時間，優(yōu)化圍術期臨床路徑，減少手術患者生理和心理創(chuàng)傷應激反應［2］。最近的一些系統(tǒng)評價已經對ERAS的作用進行了分析，例如在結直腸手術中［3-4］、食管切除術［5-6］和胰腺手術［7-8］。但尚未發(fā)現ERAS在婦科腹部手術應用中的系統(tǒng)評價。盡管有研究表明ERAS在婦科腫瘤圍術期管理的效果［9-10］，但是其在婦科開腹手術包括良惡性疾病的手術治療后效果仍不明確。本研究旨在通過全面文獻檢索，納入相關的觀察性研究，探討ERAS理念對婦科腹部手術（包括良惡性腫瘤）術后結局的影響。

資料與方法

1、納入與排除標準

（1）研究類型：觀察性研究，前瞻性隊列研究、回顧性病例分析，文種限英文和中文。（2）研究對象：因婦科疾病（包括良惡性腫瘤）行開腹手術治療的女性患者。（3）干預措施：在圍術期給予ERAS干預。（4）結局指標。主要結局指標：①首次住院時間；②總住院時間；③術后并發(fā)癥發(fā)生率；④病死率；⑤再次住院率。次要結局指標：①患者滿意度；②住院費用。（5）排除標準：①動物實驗、綜述、個案報道、會議摘要、述評和系統(tǒng)評價；②無法獲取全文者；③陰式手術。

2、文獻檢索

2.1、數據庫檢索 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP），檢索年限均從建庫至2020年5月。此外，還要注意會議論文和學位論文，部分文獻采用手工檢索。由2名評價員按照共同制定的檢索策略獨立檢索。

2.2、檢索策略 中文檢索詞：ERAS、婦科腹部手術、圍術期、并發(fā)癥、病死率、住院時間、再次入院率。英文檢索詞：enhanced recovery after surgery，fast track surgery，gynecologic surgery，perioperative，postoperative outcome，complications，mortality，hospital stay，readmission rates，以PubMed為例，具體檢索策略：enhanced recovery after surgery or fast track surgery，gynecologic surgery，perioperative or postoperative outcome，mortality or complications or hospital stay or readmission rates。

3、文獻篩選與資料提取

由2名評價員按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選，入選的文獻按照設計好的信息提取表格進行資料提取，若遇到無法提取或模糊不明的信息，與原文作者取得聯系以獲取研究所需要的細節(jié)資料。如果遇到分歧，通過討論達成共識，必要時聽取第三方意見。需要提取研究信息包括研究的設計，研究對象的一般情況、疾病和手術類型、ERAS路徑的細節(jié)以及術后隨訪時間、結局指標。主要結局指標包括首次住院天數、總住院時間、術后并發(fā)癥、病死率和再次住院率，次要指標包括滿意度和住院費用，功能恢復定義為能夠規(guī)律飲食、適量口服藥物治療和獨立的自理生活能力。

4、納入研究的偏倚風險評估

使用Cochrane評價手冊進行非隨機對照研究的偏倚風險評價。（1）內部真實性：包括各種偏倚因素的評估；（2）外部真實性：研究結果的實用價值與可推廣應用情況；（3）影響結果解釋的因素；（4）選擇性報告結果。對每一項做出“高風險”（高度偏倚）、“低風險”（低度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。對失訪與退出情況評價其是否具體描述了退出的數量和理由。

5、統(tǒng)計分析方法

采用RevMan 5.0軟件進行分析。效應量采用相對危險度（RR）或均數（MD）及95%可信區(qū)間（CI）表示。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗，采用I2對異質性進行定量分析，若I2>50%，提示高度異質性，采用隨機效應模型進行分析，并對可能導致異質性的因素進行亞組分析或敏感性分析。若研究之間異質性小或者無異質性，則采用固定效應模型進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、文獻篩選結果

文獻篩選結果及流程見圖1，初檢出2 382篇文獻，經過對文獻的題目、摘要及全文進行閱讀，排除動物實驗、綜述及圍術期路徑描述不清的研究，最終納入17個觀察性研究［11-27］。

圖1 快速康復外科在婦科腹部手術應用的文獻篩選流程及結果

2、納入研究的基本特征、偏倚風險評估

所有研究詳細描述了兩組的治療方式、療程，且有明確的結局指標。納入的17個研究中，觀察組為ERAS路徑實施組，對照組為傳統(tǒng)圍術期處理，具體見表1。納入研究的偏倚風險評估見表2。

表1 納入研究的17篇文獻基本特征

表2 納入研究的17篇文獻方法學質量評價

3、統(tǒng)計學分析結果

對7項研究進行了亞組分析，其中2項研究設計為隨機對照試驗［12-13］，比較了ERAS路徑的特點。這些試驗中，1項試驗研究了腰椎麻醉［13］的效果，1項試驗研究了瀉藥的效果［12］，所有的研究在本綜述里面都歸類為病例分析。共納入1 530名接受ERAS干預的女性，包括5項良性腫瘤的研究和5項惡性腫瘤的研究，另外7個研究為良惡性腫瘤混合病例。

3.1、兩組首次住院時間的比較 共納入4個研究［11，22，25-26］，meta分析結果顯示，I2=91%，P<0.000 01，存在統(tǒng)計學異質性。隨機效應模型顯示，ERAS組平均首次住院時間顯著少于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義［MD=-0.65，95%CI：-0.93～-0.37），P<0.000 01］。其中1項研究納入的病例包括良性和惡性婦科腫瘤的手術患者，由于良惡性腫瘤患者住院時間可能存在較大異質性，因此將其排除在外［22］。重新入組3項研究［11，25-26］，I2=0%，P=0.74，不存在統(tǒng)計學異質性。固定效應模型顯示，ERAS組平均首次住院時間顯著少于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義［MD=-2.10，95%CI（-2.67～-1.52），P<0.000 01］（圖2）。但是由于納入的研究均為非隨機對照試驗，因此有較高的偏倚風險。

圖2 快速康復外科（ERAS）組與對照組首次住院時間比較的森林圖

3.2、兩組總體住院時間比較 共納入4個研究［16，25-27］，meta分析結果顯示，I2=0%，P=0.60，不存在統(tǒng)計學異質性。固定效應模型顯示，ERAS組平均總體住院時間顯著少于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義［MD=-3.42，95%CI：-3.96～-2.88），P<0.000 01］（圖3）。納入的研究均為非隨機對照試驗，有較高的偏倚風險。

圖3 快速康復外科（ERAS）組與對照組總體住院時間比較的森林圖

3.3、兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 7項研究報道了ERAS干預路徑術后至少有一種并發(fā)癥的發(fā)生，2項研究報道了ERAS組與對照組并發(fā)癥的發(fā)生率［22，26］，且ERAS組與對照組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.69），亞組分析發(fā)現差異有統(tǒng)計學意義。整體的并發(fā)癥發(fā)生率在20%左右，隨訪之后發(fā)現，ERAS組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比傳統(tǒng)圍術期處理的患者相對較低（RR=-1.01，95%CI：0.86～1.18，P=0.95）。

3.4、兩組再次入院率及病死率的比較 有11項研究報道了再次入院率，平均為4%。其中4項研究同樣分析了傳統(tǒng)圍術期處理的再次入院率［11，22，25-26］，經過一段時間隨訪，ERAS組與傳統(tǒng)處理組相比，再次入院率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.59）。只有少數幾項研究提及了病死率，其中一項研究的病死率為2%［25］，而其他幾項研究的病死率為0，這也與研究納入的病例數較少有關。

3.5、患者滿意度與住院費用 2項研究報道了患者的滿意度，Kalogera等［25］利用個人問卷調查的形式了解患者的滿意度，結果顯示，患者對ERAS路徑干預有非常高的滿意度，且經過ERAS的介紹和術前宣教，患者的生活質量得到了提高。只有一項研究分析了ERAS與對照組住院費用的差異，雖然沒有得到顯著性的差異結果，但是與傳統(tǒng)圍術期干預相比，ERAS路徑干預的患者住院費用呈現減少的趨勢。

討 論

ERAS理念顛覆了傳統(tǒng)圍術期護理方式，目前在國內外獲得廣泛的推行和使用。ERAS通過一系列多學科技術的綜合應用，提高患者依從性，包括術前與患者就病情進行充分溝通、良好飲食調整和積極心態(tài)的建立，腸道及麻醉準備的改善等，減少患者住院時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的滿意度。

本文系統(tǒng)評價的結果顯示，與傳統(tǒng)治療相比，ERAS可以減少婦科腹部手術患者首次和整體的住院時間，分別減少住院時間2.10 d和3.42 d，而且不會增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率和再次入院率。由于納入研究的數量有限，而且所有指標結局均來自非隨機對照研究，因此研究結果有較高的偏倚風險。大多數研究數據來自于ERAS處理之后，而且缺乏對照組的數據結果。對于良性的腹式子宮切除術，ERAS處理可以減少1～2 d的住院時間。對于接受腫瘤細胞減滅術的女性來說，ERAS處理后可以減少5 d的住院時間。但是在所有納入的研究中，ERAS路徑在提高患者康復水平方面沒有進行系統(tǒng)驗證。

本文對ERAS路徑所包括的內容進行了整體描述和介紹。研究的數量和所報道的研究指標是各有不同，只有3個指標（術前宣教、早期口服藥物治療和早期下床活動）在所有研究ERAS路徑中被提及。這些指標也是既往結直腸手術減少手術應激反應的臨床路徑的一部分［28］，盡管不同的路徑會有不一致性，但是在良性、惡性和混合性病理亞組中住院時間是相近的。由于各個研究之間的干預措施缺乏臨床共識、依據和標準化，ERAS路徑干預結果可能會受到影響。盡管ERAS學會（www.erassaciety.org）發(fā)布了關于幾種類型手術的推薦意見，且一些發(fā)表的文章中描述了婦科學的路徑，但是仍然缺少婦科手術相關的指南和共識。另外，由于可能存在選擇性報道，一些有意義的陽性結果會更多的被文章描述或報道。研究對象的數量、異質性和缺乏依從性將影響個體評估的結果，這些對ERAS路徑效果的評估造成一定的阻礙。

本研究分析了ERAS路徑對婦科手術術后結局的影響，所有納入研究均為開腹手術，這與既往只納入腫瘤手術的研究不同［9-10］，雖然研究結果并不能得到肯定的結論，但是也展現了目前大多數研究的現狀，而且研究結果與其他外科手術ERAS路徑的系統(tǒng)評價和meta分析一致，包括ERAS路徑干預后患者平均首次住院時間減少2～4 d［29］。我們的研究中，ERAS路徑干預的患者首次住院時間（3～8 d），遠遠低于傳統(tǒng)手術處理住院時間（6～16 d），而且手術的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和再次入院率沒有差異，患者滿意度增加，住院費用相對減少。ERAS路徑干預可以提高婦科手術患者圍術期治療效果和生活質量。

總之，本文提供了目前關于婦科手術ERAS路徑干預效果的系統(tǒng)分析證據，研究納入了觀察性研究，可能存在較大的偏倚風險，初步認為ERAS路徑可以減少婦科腹部手術患者首次和總體住院時間。雖然目前的結果與其他外科手術系統(tǒng)評價結果相似，但是證據建立在樣本量小且研究質量較低的文獻上，未來仍需要高質量的研究來進一步證實。