防旋型股骨近端髓內釘治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者的效果及其對髖關節功能恢復的影響

張曉 馬勝利 李磊 韓田浦

1黃河中心醫院骨科，鄭州 450000；2鄭州大學第一附屬醫院急診骨科，鄭州 450000

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指股骨頸基底到小粗隆下平面區域內的骨折，又稱股骨轉子間骨折。不穩定型IFF為IFF中的一種，指的是骨折線由大粗隆下方向內、向上達到小粗隆上方的骨折。臨床上對于不穩定型IFF患者的治療，常采用半髖關節置換術治療，可促進患者早日下床負重活動，但圍術期出血較多［1］。防旋型股骨近端髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）可改善不穩定型IFF患者髖關節功能，促進骨折愈合［2］。本研究旨在探索PFNA治療高齡不穩定型IFF患者的效果及其對髖關節功能恢復的影響，現探討如下。

資料與方法

1、一般資料

選取黃河中心醫院2018年10月至2020年10月收治的94例高齡不穩定型IFF患者作為研究對象，隨機數字表法分為常規組和PFNA組。常規組47例，男27例，女20例，年齡71～86（79.00±3.27）歲，病程3～12（7.00±2.53）d。PFNA組47例，男28例，女19例，年齡71～86（78.00±3.35）歲，病程4～2（8.00±2.47）d。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。

本研究通過黃河中心醫院醫學倫理委員會審核批準（批準文號：20181008）。患者及其家屬均已知情同意，并簽署知情同意書

2、診斷標準

符合《實用骨科學》（第2版）中IFF的診斷標準［3］。

3、納入標準

⑴年齡在71～86歲；⑵均為不穩定型；⑶符合上述IFF診斷標準。

4、排除標準

⑴骨髓炎；⑵其他部位骨折影響髖關節功能；⑶認知功能異常等。

5、方法

5.1、常規組 給予半髖關節置換術治療。予硬膜外麻醉，行改良髖關節外側切口，顯露髖關節囊，并行切開操作，截骨取頭，盡可能保留大、小粗隆間的骨折塊與筋膜，復位粗隆，應用鋼絲固定。待擴髓結束后，將遠端塞置放，若小骨粗隆存在骨折，選取加長型股骨柄假體，若小骨粗隆不存在骨折，選取普通股骨柄假體，將骨水泥注入髓腔，并將假體柄插入，安裝雙極頭，待復位髖關節完成，對切口采取負壓引流操作，并逐層縫合，手術結束。

5.2、PFNA組 給予PFNA治療。予全身麻醉，固定雙下肢，復位骨折。應用C臂X光機透視固定復位狀態。常規消毒鋪巾，在大粗隆部位做一切口，于股骨大粗隆最高區域，外翻6°，鉆開骨皮質，置入定位導針，待確認具體方位，順著導針擴髓，將主釘打入髓腔，拔除導針。在C臂X光機下，調整瞄準系統，使髓內釘與股骨頸縱軸為平行狀態。于股骨頸放置導針，待確認位置良好，鉆開股骨近端外側皮質，順著導針置入近端鎖釘，鎖定螺旋刀片。置入遠端鎖釘于遠端定位孔，待確認位置良好，應用生理鹽水沖洗手術區域，留置引流管，并接負壓引流瓶，將切口縫合，并進行加壓包扎，手術結束。

兩組均進行術后12個月的隨訪。

6、觀察指標

⑴手術相關指標：比較兩組手術相關指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、臥床時間、術后開始負重站立時間、骨折愈合時間等。⑵髖關節功能：比較兩組術后12個月末髖關節功能。參照Harris評分標準［4］評估髖關節功能；術后Harris評分>90分為優；術后Harris評分范圍在80<～≤90分為良；術后Harris評分范圍在70<～≤80分為可；術后Harris評分≤70分為差。髖關節功能優良率為優良例數占總例數的百分比。⑶并發癥：比較兩組術后12個月內并發癥發生情況，包括傷口感染、深靜脈血栓、內科病加重、股骨頭切割、髖內翻等。

7、統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，以例（%）表示計數資料，采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

1、手術相關指標

兩組骨折愈合時間經比較，差異無統計學意義（P>0.05）；PFNA組術中出血量、臥床時間、手術時間、切口長度低于常規組，術后開始負重站立時間長于常規組（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者手術相關指標比較（±s）

注：常規組給予半髖關節置換術治療，PFNA組給予PFNA治療。PFNA為防旋型股骨近端髓內釘

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2、髖關節功能

PFNA組髖關節功能優良率91.49%（43/47），高于常規組的80.85%（38/47），但差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者髖關節功能比較[例（%）]

3、并發癥

常規組傷口感染3例、內科病加重1例、深靜脈血栓2例、髖內翻1例。PFNA組股骨頭切割1例、髖內翻1例、傷口感染2例。PFNA組并發癥發生率8.51%（4/47），低于常規組的14.89%（7/47），但差異無統計學意義（χ2=0.926 6，P=0.335 7）。

討 論

IFF多見于老年人群，多表現出髖部疼痛感，就連基本的日常站立或行走均不能正常完成。一般檢查時患側大粗隆升高，局部出現腫脹甚至淤斑，進行局部檢查時有明顯壓痛感。現臨床上，半髖關節置換術常應用于不穩定型IFF患者的手術治療，可增強初始穩定性，但患者術后制動時間較長。研究指出，PFNA治療IFF患者手術時間短，創傷小［5］。

研究顯示，PFNA組手術相關指標優于常規組，表明PFNA可改善高齡不穩定型IFF患者手術相關指標。半髖關節置換術應用長柄股骨假體分散應力，促使假體單位面積的承載負荷得以減輕，縮短術后開始負重站立時間；通過置換骨折的股骨粗隆，促進骨質愈合，但該手術術中出血多，不利于術野操作，可致使手術時間延長，且手術創傷較大，致使患者臥床時間長［6］。而PFNA其系統為中心型固定，力矩短，并應用影像設備引導，以微創置入的方式，盡可能避免對骨膜及周圍軟組織的剝離，對機體軟組織損傷較低，利于術后恢復，促進患者早日下床活動；其主釘具有6°外偏角，為大轉子頂端插入提供便利，進入髓腔，促進手術順利進行，縮短手術時間；且閉合復位可減少術中出血；該手術的生物力學特性更符合生物負重力線，可獨擔股骨近端大部分負荷，加之力臂內移，減少釘棒結合區域的應力，縮短骨折愈合時間［7］。

半髖關節置換術通過骨水泥型假體的應用，促使粗隆間骨折塊于骨水泥上穩定粘附，利于股骨近端骨皮質完整的恢復，從而起到良好的近端支撐作用，發揮初始穩定性，利于髖關節功能改善［8］。PFNA應用螺旋刀片鎖定技術，填壓骨質，刀片具有較大的表面積，且芯直徑增加，確保最大程度骨質填壓及錨合；且打入螺旋刀片時，可壓縮原本疏松的松質骨，促使骨量得以保留，提升固定效果，在將該刀片插入股骨頭頸時，可擠壓及夯實周圍骨質，加之其獨特的凹槽設計，具有較強的抗旋轉穩定性，利于骨折的恢復，便于髖關節功能的調節［9］。本研究結果顯示，PFNA組髖關節功能優良率高于常規組，但差異無統計學意義（P>0.05），表明半髖關節置換術與PFNA對高齡不穩定型IFF患者髖關節功能的總體療效相近。

本研究結果發現，PFNA組并發癥發生率低于常規組，但差異無統計學意義（P>0.05），表明半髖關節置換術與PFNA對高齡不穩定型IFF患者均有較高的安全性。半髖關節置換術可對大小粗隆骨折塊進行有效固定，并促進股骨距的重建，但因術后過早負重可增加骨折移位風險，致使髖內翻的發生；且該術式創傷較大，疼痛以及機體應激狀態易誘發并加重內科疾病；加之長期臥床致使血流緩慢，體內凝血機制高于抗凝機制形成栓子導致深靜脈血栓形成；患者為高齡狀態，其機體代償能力較低，抵抗力低下，可能引起傷口感染［10］。PFNA具有良好的生物力學優勢，可促使骨質填壓效應得以最大限度提升，當刀片打入鎖定后，與骨質錨合緊密，具有抗旋轉和穩定支撐作用，加之術后開始負重站立時間較長，若小粗隆處骨折粉碎嚴重，后內側結構不完整，降低了因過早負重引起的髖內翻風險，但如果患者自身骨質疏松狀態較為嚴重時，可能致使螺旋刀片的把持力較低，引起股骨頭切割，導致松動，甚至脫釘，不利于后期恢復［11］。

綜上所述，半髖關節置換術與PFNA在治療高齡不穩定型IFF患者髖關節功能改善方面療效相近，對于骨質疏松狀態較為嚴重、不存在嚴重內科疾病、自身機體素質相對良好的患者，應用半髖關節置換術較為合適，但手術創傷較大，應及時抗感染治療以及術后康復護理；而PFNA則適用于骨質疏松狀態較輕、存在較多內科疾病、自身機體素質低下的患者，但對于骨質疏松較嚴重的患者，應及時進行內科及抗骨質疏松治療。故在進行臨床治療時，應根據具體情況，選擇相應術式進行治療。